绩效分配方案难推（tuī）进（jìn）？一（yī）文读懂RBRVS的（de）五大实施（shī）步骤
来源（yuán） Source：昆明九游娱乐和麦肯企业管（guǎn）理咨询（xún）有限公司 日期 Date：2020-07-10 点击 Hits：5243
医生绩效分配是医院（yuàn）薪酬（chóu）制（zhì）度改革（gé）的（de）核心。随着新（xīn）医改不（bú）断深入，公（gōng）立开始（shǐ）推进医院薪酬制度改革，尤其重视医生系列（liè）绩效分配（pèi）激励机制。然而（ér），由于（yú）医院管理的复杂（zá）多样性（xìng）及各种（zhǒng）绩效方法、工（gōng）具自（zì）身存在的局限性，目前尚未有一种放之四海皆有效的单一绩效管理方法（fǎ）。美（měi）国、新加坡（pō）及我（wǒ）国（guó）台湾地区等医（yī）疗（liáo）机构普遍（biàn）采用（yòng）RBRVS（以资源（yuán）为基础的相对价值体系，Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）评估体系（xì），并且逐步趋（qū）于成熟，由（yóu）于RBRVS理论体（tǐ）系（xì）将医生（shēng）工作价值以最（zuì）为直观（guān）、简约的方式在具体（tǐ）项目中体（tǐ）现（xiàn）出来，近年来逐步受到国（guó）内医（yī）院（yuàn）管（guǎn）理者的关注。然而，在我国以华西医院为先行者的RBRVS医生系列（liè）绩效分配方案并未（wèi）能在其他医院快速（sù）复（fù）制、推广。我国台湾地区医师绩效分配有（yǒu）哪些（xiē）值得借（jiè）鉴的地方？RBRVS为（wéi）何在中国大陆地区（qū）推进（jìn）缓慢？一、国内（nèi）医院绩效体系现状及（jí）存在（zài）问题医院绩（jì）效体系是建立在岗位（wèi）等级分级（岗位分析（xī）、评（píng）价、考（kǎo）核等）基础上的。目前，在（zài）我国除华西（xī）医院、深圳市属公立医（yī）院、福建（jiàn）三（sān）明及北京、上海等部分医院探索实践RBRVS为岗（gǎng）位等（děng）级（jí）分级基础（chǔ）的绩效体系（xì），大多数（shù）医（yī）院（yuàn）仍以（yǐ）职称体系为岗位等级分（fèn）级（jí）基础，存在评价方法不够科学、量（liàng）化的评价标准单一（yī）、评（píng）审（shěn）过程（chéng）不够严密（mì）等诸多诟病。而“院、科两（liǎng）级的全（quán）成（chéng）本奖金核算”给（gěi）医院绩效管理带来了若干（gàn）问题，无法满足现代（dài）医（yī）院（yuàn）管理精细化管理（lǐ）的要求。具（jù）体来说，存在以下几（jǐ）个方面问题：1. 现行的职称评级制度导向存在缺（quē）陷（xiàn）我国当前实行的临床（chuáng）医师职称评审和聘任制度，过于倾向科研产出与获（huò）奖，临床技（jì）能在（zài）评审申报中分值占比小，关注点存（cún）在由临床技能提升转（zhuǎn）向于（yú）科（kē）学研究（jiū）上，容（róng）易造成临床医师为了职（zhí）称晋（jìn）升花费大量（liàng）的精力投入到科研，无法集中精力提升专业（yè）临床（chuáng）技（jì）能。甚至出现（xiàn）为（wéi）了追求学术产出而存在学术道德（dé）败坏的现（xiàn）象（xiàng），这（zhè）对临床（chuáng）技能优秀而科研能（néng）力受（shòu）限的医师（shī）是（shì）不公平（píng）的，职称评审导向（xiàng）存在一定缺（quē）陷（xiàn）。
2. 现行的医院岗位等级（jí）分级体系构建不够（gòu）科学与（yǔ）规范一是大多数医（yī）院在确定评价与评级要素没有广泛征求（qiú）临床一线医务人员的建议，使其（qí）评价模（mó）型的认可（kě）度不高，且阻力较大、难（nán）以（yǐ）推进。二是在（zài）确定评价维度时，缺乏定量数据支持，通常采用归类（lèi）法或专家（jiā）讨论（lùn）法等定性方法来确定。三是目前对于临床（chuáng）医师的评价大多以临床医生（shēng）身份进（jìn）行评价与分（fèn）级，而没有考虑临（lín）床与科教分（fèn）离进行评价评级，也（yě）未（wèi）考虑内外（wài）科医（yī）生的区别（bié）。3. 现行的（de）岗位等级（jí）评级量（liàng）化度较（jiào）低
现行医（yī）师职（zhí）称体系分类分（fèn）为医士、住院医师（shī）、主治医（yī）师（shī）、副主任医师（shī）和主任医师（shī）五类，且多（duō）数（shù）医（yī）院职（zhí）称体系为终身制、缺少动态联动机制，缺少科学量化（huà）的职称晋升考核标（biāo）准（zhǔn）和评价体系，需要量化的科学（xué）技（jì）术支（zhī）撑以（yǐ）细（xì）化（huà）岗位等级分级制度（dù）。
二、我（wǒ）国台湾（wān）地区RBRVS的典型路径现行以职称评级（jí）制度为主的岗（gǎng）位等级分级（jí）的局限性是显（xiǎn）然（rán）的，改革（gé）也（yě）是迫（pò）在眉睫。RBRVS理论一直是医疗（liáo）界和学术（shù）界热议（yì）的（de）绩效考核工具之一（yī）。1979年，RBRVS由哈佛（fó）大（dà）学的萧庆（qìng）伦（William Hsiao）及其研究（jiū）团队提出。1992年，经过不断（duàn）优化与改进后的（de）RBRVS理论经美国（guó）国会同意用以计算医生薪酬，自（zì）此被（bèi）逐步（bù）广泛接受，目前已经发展成为成熟的医生工（gōng）作（zuò）量（liàng）测算与薪酬支付的体系，不仅（jǐn）在美国被广泛采用，在亚洲、欧洲等多个国家（jiā）都先后将其引入本（běn）土进行探索并逐步推广（guǎng）使用（yòng）。我国台湾地区为提升医（yī）疗效率、支付公平性、就医公平性及医（yī）疗（liáo）品（pǐn）质等多元目标，从（cóng）2000年初引入RBRVS工具，分别经历了初始阶段1.0（2001-2003年）、实践优化阶段2.0（2004-2012）、稳定创（chuàng）新阶（jiē）段3.0（2013-至今（jīn））。台湾地（dì）区从引入RBRVS工具到（dào）稳定应用、形成共识，长达十几年，有几个值得我们借鉴的地方：一是（shì）多元主（zhǔ）体参与（yǔ）机（jī）制；
二（èr）是建立医务人员人（rén）力技（jì）术价值评价体系和（hé）支付标准点值体系；三（sān）是健全专科（kē）间串联机制，完善公立医院区域（yù）成本（běn）数据库。
在我国，数（shù）据、支付体（tǐ）系及地方医院间往（wǎng）往是割裂的，这也是（shì）造（zào）成（chéng）“华西医院模式”不可复制的主要原因。三、本（běn）土化（huà）RBRVS基本实施步骤RBRVS是（shì）指（zhǐ）以资源消耗为基（jī）础，以相对价值为（wéi）尺度，来支付医师费的方法。为规范医疗行为以及便于沟（gōu）通和管理（lǐ），美国医（yī）学会对（duì）所有可（kě）能使用（yòng）到的诊断、治疗、手术操（cāo）作建立了一套编码系统，RBRVS为每一个代码建立（lì）一个对应的系数（shù），称为“点数（shù）”，在第三方支（zhī）付者向医（yī）师或诊（zhěn）所支付费用（yòng）时，使（shǐ）用一个费率常（cháng）数（shù），即确（què）定每点的价格，常数将点数换算成（chéng）金额。RBRVS的总点数主要包括3个部分，一是医生的劳动价值点数，二是执业（yè）成（chéng）本（běn）点数， 三是保险责任点（diǎn）数。由于我国的医务人员一般（bān）都在医（yī）院执（zhí）业（yè），因此（cǐ）只选用第一部分， 医生的劳动价值点数。这个（gè）点数也由3个部（bù）分构成，一是技术含量或（huò）教育培训（xùn）成本；二是劳动负荷或工作时间， 三（sān）是医生本身（shēn）需要承担的责任风险。为保证此项工作（zuò）顺利（lì）进行，医院（yuàn）指定（dìng）一名院领导为项目负责人（rén），项目组由（yóu）绩效核算部门牵（qiān）头（tóu），医务处、护（hù）理部、信息处、财务处参与（yǔ）。在对项目赋点值（zhí）时还（hái）需抽调部分（fèn）业务熟练的临床（chuáng）医生、医技和护理人员。
2.确（què）定评价（jià）范围及评（píng）价项目。
首先根据医院实际需求，确（què）定哪些部（bù）门使用RBRVS评（píng）价。一种是仅在医（yī）疗部门开展 RBRVS，其他部（bù）门（mén）采（cǎi）取另外的（de）绩效方案（àn）。这种方案工作量小（xiǎo），简便（biàn）易行，影响面小。另一（yī）种是医疗、护理、医技都实行RBRVS，行政（zhèng）后勤（qín）采取目标考（kǎo）核的方法（fǎ）或直接按医疗、医技（jì）科室奖金（jīn）的（de）一定比（bǐ）例确（què）定。这种方法使医务人员采用统一（yī）的绩效评价规则，整体性强（qiáng），易推动，好解释（shì），但工作量巨大。建议（yì）使用这种方案。
3.对评价项（xiàng）目（mù）赋 RVU 值并进行适当调整。现行国家收费项目（mù）有9000余种，其（qí）中临床医生（shēng）执（zhí）行的项（xiàng）目有3000多项，护理项目有 400多项，而RBRVS的分类CTP有15000余项，这两者（zhě）之间无法自动建立对应关（guān）系（xì），只能人工对照，然后进行赋值。在对（duì）照过程中（zhōng），要（yào）注意（yì）这两者之（zhī）间存在的（de）分类差异（yì）和内（nèi）涵差异，只有少数（shù）项目可以建立起一（yī）一对应关系，多数（shù）项目存在着一对多或多对多的关系，甚至（zhì）部分项（xiàng）目无对（duì）应关系，如中医项（xiàng）目。这就（jiù）需要医（yī）院抽调临床（chuáng）经验丰富，熟悉各项目内涵的人员进行对比论证（zhèng），找出对应关系参（cān）照（zhào）赋值，还要根据项目技（jì）术难度（dù）等（děng）进行（háng）修正。
常（cháng）用（yòng）的有两种（zhǒng）方法，第一种：点单价（jià）=当期（qī）预算绩效工资总额÷当期总点（diǎn）数（shù）。当期预（yù）算绩效（xiào）工资总额=当（dāng）期医疗收入×一（yī）定比（bǐ）例（lì）。当期总点数=∑当（dāng）期开（kāi）展的所有（yǒu）医疗（liáo）收费项目点数×开（kāi）展数量。第二种，用基期预算绩效工资总（zǒng）额（é）和（hé）基期总点数计算（suàn）点单价，将上述公式中（zhōng）的（de）当期改（gǎi）为基期（qī）数据即可。这种方法基于历史数据，点单价（jià）相对固定，职工有稳（wěn）定预期，但（dàn）和当期实际情况存在差异（yì）。
当期科室绩效收入（rù）=（∑工作（zuò）项目数量（liàng）×项目分值（zhí））×点（diǎn）单价。鉴（jiàn）于RBRVS本身存（cún）在的不（bú）足，医院在应用过（guò）程（chéng）中要对核算方法进行修（xiū）正（zhèng），根据医院实际情（qíng）况增（zēng）加其他评价工具。此外，初（chū）期（qī）引入专业团队帮助（zhù）医院建立RBRVS体系非常重要（yào），保证第三（sān）方的公平性；另外长期动（dòng）态的跟踪和优（yōu）化（huà）是保证RBRVS体系能（néng）适应（yīng）本土化的关键手段。
戴（dài）丁荣
惠宏医（yī）疗管理集团副总裁/“管理+IT”首席顾（gù）问
管理专长（zhǎng）：医院运营管理、专科经营管（guǎn）理、人力资源管理、经营绩效管理、资（zī）材管理、战略管理、流程（chéng）改造（zào）；信息专长：医疗资讯学、软件工（gōng）程、程序语言、商业智能(BI)、大数据(Big Data)、人（rén）工智能(AI)；信息系统（tǒng）研发实绩：医院资讯管理系统(B/S HIS)、医疗资源管理（lǐ）系统(B/S HRP)电（diàn）子病（bìng）历（lì）(EMR)、大数据、资料仓储(Data Warehouse)、商业智能平台（tái）(Business Intelligence)、OA电（diàn）子（zǐ）化流（liú）程(Workflow)、智能后勤解决方案、智能病房（fáng）解决方案等。
[1] Yip W, Hsiao W. Harnessing the privatisation of China's fragmented health-care delivery. Lancet. 2014;384(9945):805-818. doi:10.1016/S0140-6736(14)61120-X.[2]张培（péi）林,颜维华,高小玲（líng）,程伟,刘宪,江才明,陈维,袁小英,陈玉英（yīng）,宋建宁,李红樱,冯裕（yù）星,张云,皮星,谭华伟.我国台湾地区RBRVS实践（jiàn）路径及其政策启示[J].卫生经济研究,2020,37(01):28-32.[3]王曼丽,周朝华,方海清,高兴（xìng）民,陶红兵.外科医师技术（shù）岗位等级分级（jí）指（zhǐ）标体系的构建[J].中国医院（yuàn）管理,2019,39(11):45-47.[4]于挺,万亚平,司文,蔡立明,王晓静,杨（yáng）昕,沈嘉一（yī）,包（bāo）晗,何月,邱玉娇.中（zhōng）外（wài）学者对RBRVS研究角度差异（yì）及（jí）对我国卫生政策的（de）启示（shì）[J].中国（guó）卫（wèi）生政策研究,2019,12(07):28-35.[5]黄（huáng）山,谭剑,王冬,夏聪.基于RBRVS绩效评估系统的本土化（huà）路径研究[J].中（zhōng）国卫（wèi）生事业管（guǎn）理,2019,36(01):1-4.[6]赵进进.基于RBRVS基础上的（de）医院综（zōng）合绩效（xiào）评价（jià）[J].管理（lǐ）世界,2017(09):182-183.
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