中国的医改（gǎi）从上世（shì）纪（jì）末启动，到（dào）2009年后（hòu）的（de）“二次出发”，一条（tiáo）明（míng）显的主线是（shì），由行政化向市场化转变。改革成（chéng）果被高度共识的一点是，短短数（shù）年中建立了（le）覆盖（gài）13亿（yì）人、以社会医疗保险体制为（wéi）核心的（de）全（quán）民医（yī）疗保障体（tǐ）制。新型（xíng）农村（cūn）合作医疗显著提高（gāo）了医疗保（bǎo）障水平，减轻了城乡就医的不平等（děng）；对于城镇职工而言，社会医保取（qǔ）代了过去的公费（fèi）医（yī）疗（liáo）和（hé）劳（láo）保医疗，将就医（yī）选择权从（cóng）单位手中（zhōng）交给了个人，极大地扩展了个人就医的自主选择度，驱使医疗机构（gòu）积（jī）极提高医术水平和服务质（zhì）量，这顺应了市（shì）场经济的发展要求，也（yě）是利国利民的改革成果（guǒ）。
虽（suī）然（rán）财政（zhèng）对医保基金的补贴每年（nián）都在大幅（fú）提高，但对患者（zhě）来说，看（kàn）病难问题并未得到缓解，看病贵问题进展有限。对医生来说，工作负荷越来越大（dà），不能获得体现自身人力（lì）资本价值和工（gōng）作（zuò）绩（jì）效的阳光化收（shōu）入（rù），医（yī）患冲（chōng）突未有缓解的迹象。究其根源在于（yú），供方（fāng）和需方（fāng）的改革未能同步。在需方已经基本（běn）建立了适应市场经济体制的社会医（yī）疗保险制度的同时（shí），医疗（liáo）服务供（gòng）方却依（yī）然是行政化等级（jí）体制。90%的医疗服（fú）务市场（chǎng）仍然由公立医疗机构垄断，远没有（yǒu）成（chéng）为和市场经济体制相适应的市场化服务主体；80%的医生是国有（yǒu）事业编制身份的“国家干部（bù）”，而非符合医疗（liáo）行业职业（yè）特征的自（zì）由执（zhí）业者。
我国至（zhì）今大部分门诊服务仍由大医院完成，城市地区尤其（qí）如此（cǐ）。这既增加了患者就（jiù）医的难度，号难挂、医生不能与患（huàn）者进行充分沟（gōu）通，也提（tí）高了患者的医疗的成本（诊疗成本及时间成本），导致看病贵。
为何患者不愿（yuàn）去社区首诊呢？首先，缺乏受患者认可的优秀医生，加上僵化的（de）管理方式，消弱了社区医疗机构提供普通医疗（liáo）服务的能（néng）力和积极性。有数据表明，2012年，北京市和上海市的社区门诊机构（gòu）完成的诊疗量仅占全市总量的20%左右，扣除其中的公卫门诊、单纯的取药门诊（zhěn）和转诊门（mén）诊，实际完成的诊疗比（bǐ）重（chóng）更低（dī），而（ér）二、三级医院完（wán）成的（de）诊疗量（liàng）则超过60%，其（qí）中，三级医院超过40%，一些本（běn）应在社区完（wán）成的（de）慢性病管理都进入了三甲医院的服务范围。
其次（cì），医生资源（yuán）被严重束（shù）缚。中国目前近八成的医生还是隶属于政府（fǔ）医疗机构，受到国有事业单位身份的（de）束缚，不能享有作为一个社会（huì）人自由执业的权利。医生（shēng）独立开设社区诊（zhěn）所，仍然受到卫生行政部门准入（rù）管（guǎn）制的制约（yuē）。而废（fèi）除国有事业编制制度、医生（shēng）自由执业，都还没有见诸（zhū）文（wén）件。即便是作为过（guò）渡性举措的医生（shēng）多点执业，实际执行起来也是障（zhàng）碍重（chóng）重。
目前，我们的公（gōng）立医院依然是行政（zhèng）化管理。于外部（bù），医生难以流动、市（shì）场准入受到行政部门的管制，公立医疗（liáo）机构无法形（xíng）成竞争充分的医（yī）疗服务（wù）供给格局（jú）。于内（nèi）部，公立医疗机构没有建（jiàn）立适应（yīng）市（shì）场经济体制要求的法人治理结构，也没有公开透明的外部监管，广（guǎng）大普通民众无从（cóng）有效参（cān）与治理，也无从平等享受其服务。一（yī）方面（miàn），国家逐年加大财政投入，希望缓解（jiě）“看病难（nán）、看病贵”问题（tí）；另（lìng）一方面，独自膨胀的（de）公（gōng）立医院又使得看病更难（nán）、看病（bìng）更贵。规模越来越大的三级医院（yuàn），利（lì）用行政（zhèng）垄断（duàn）地位（wèi）对医（yī）生进行束缚和垄断，公立（lì）三甲医院凭借（jiè）城乡（xiāng）居民收（shōu）入提高和全民医保带（dài）来的医疗需求增加，开（kāi）始大规模扩（kuò）张（zhāng），形成了三大虹吸效应：一是垄（lǒng）断（duàn）了越来越多的优质医疗资源，从（cóng）而使本（běn）可在基层社区解决就医的（de）患者，被虹吸到三甲医院；二是医生（shēng）在三（sān）甲医院可以获得更高的收入、更高的（de）社会地位和更（gèng）多（duō）的（de）提升机（jī）会，从而（ér）本（běn）应（yīng）在社区提供（gòng）全科服（fú）务的优秀医生，以（yǐ）及（jí）本该（gāi）在二级医院提供常见病住院服务和（hé）康复治疗的（de）医生，被越来越多地虹吸到三甲医院；三是本应用于看（kàn）小病、防大病、慢病管理的（de）医保资金，越来越（yuè）多地被虹吸到三甲医院。三甲医院日益（yì）呈现出上下（xià）通吃的格局。
医疗服务供给体系（xì）改革（gé）之难，除相关行政管理有（yǒu）待突破之外，与社（shè）会（huì）对市场和非公（gōng）立医疗机构的（de）不信任一直存在有关。一（yī）个健康、开放、良（liáng）性运转的医疗服务市场，对其外部（bù）的监督（dū）监管、对行业组织（zhī）的发展水平、对政府部门简政放权（quán）、甚至（zhì）对独立于行政（zhèng）部门运行的司法体系，都（dōu）提出了很高的要求（qiú）。满足这些外部条件（jiàn），需要整体提升社（shè）会（huì）管理体（tǐ）制和国家治理能力（lì），这些正是改革深水区所要（yào）啃的“硬骨头”。所谓市（shì）场体制在（zài）资源配（pèi）置中起决（jué）定性作用，是将政（zhèng）府权力限制在有限范围（wéi）内，让个人和社会的自由选择（zé）权在多数市（shì）场领域（yù）里起决定（dìng）性作用；所谓厘清政府和市场关系，核心就是缩减政府权力，明晰（xī）并强化政府（fǔ）责任（rèn），让市场机制在（zài）资源配置中起决定性（xìng）作用。毋庸置疑，医改的大方向既是（shì）如此。改革（gé）的目的在于调整（zhěng）现有（yǒu）的利益格局（jú），形成更趋完善的社（shè）会结构。改革不（bú）可（kě）能一蹴而就，医疗（liáo）改革绝不仅（jǐn）仅是医疗卫生（shēng）体制自身的问题，每（měi）一个身在其中者都应该深刻反思，也许（xǔ）这才是改（gǎi）革背（bèi）后更大的意义所在（zài）。
医（yī）疗体制不可能（néng）独立于大（dà）的（de）社会经济体（tǐ）制之外，只能（néng）与之适（shì）应。在既有的、可借鉴的改革经验（yàn）中，比英国更为适合我国情况的一个模（mó）板是台湾地区的经验。1950年，台湾（wān）只有公务员医保，公（gōng）立医院病床占全社会总病床（chuáng）数的比率高达（dá）九成。此后（hòu），台湾（wān）医保（bǎo）覆（fù）盖面逐渐扩大，1980年，其公立（lì）医院病（bìng）床占比已降（jiàng）至46%。1995年，台湾正式建立全民健保体制，到2010年，公立医院（yuàn）病床（chuáng）占比（bǐ）下降到34%，而公（gōng）立医院数（shù）量比重则降至16%。2010年，公立医院健（jiàn）保申报金额市场占有率仅有31%，而（ér）民营医（yī）院则（zé）高达69%。
通过建立全（quán）民医保体制，台湾以发展社会保（bǎo）险来替代（dài）兴（xìng）办公（gōng）立医院，使台湾（wān）医疗（liáo）体（tǐ）制逐渐从此前（qián）的“政府兴办医（yī）疗机构直接提（tí）供服（fú）务”模（mó）式，转（zhuǎn）向（xiàng）了“政府（fǔ）筹资补需方，民营机构提供医疗服务”的模（mó）式。在该模式下，台湾的医（yī）疗服（fú）务质量、宏（hóng）微观（guān）医（yī）疗（liáo）绩效以（yǐ）及（jí）患者满意度，均居世界前列，同（tóng）时（shí），也显（xiǎn）著减轻了政府负（fù）担（dān）。作为一（yī）个人均收入超过（guò）20000美（měi）元的（de）发达地区，全社会的（de）医疗总费用占GDP比重只有6.7%，明显低于同等发（fā）展（zhǎn）水平的其他国家（jiā）和地区（qū），其中，财政投入占比只有24.7%，远低（dī）于英（yīng）国、法国、澳大（dà）利（lì）亚这些公立医（yī）院比重（chóng）较高（gāo）的国（guó）家，其国民满（mǎn）意（yì）度达到全世（shì）界第二。台湾（wān）的医疗卫生体制改（gǎi）革之所以能够成（chéng）功，并不是基于其决策者对何种改革思路的选择，而是顺应了其社会经济体制变革的方向。
由此看来，无论是大的市场（chǎng）经济体制的进一（yī）步完善对医疗卫生体制改革形成的带动作用，还是需方改革不断释放医疗需求对供方改（gǎi）革形（xíng）成（chéng）的倒逼压（yā）力，都能（néng）让（ràng）我（wǒ）们对改革依（yī）然充满期（qī）待。
来源：中国财经（jīng）报
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