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基于分级诊疗（liáo）视角下的（de）县（xiàn）域医共体构建（jiàn）初（chū）探
来源 Source：昆明九游娱乐和麦肯企业管理（lǐ）咨询有限公司 日期 Date：2018-07-04 点（diǎn）击 Hits：4020
基于分级诊疗（liáo）视角下的县（xiàn）域医共（gòng）体构建（jiàn）初探
浙江省余姚（yáo）市卫生和计划（huá）生（shēng）育局，浙江余姚３１５４００
摘要：文章分析了县域（yù）医共（gòng）体构（gòu）建过程（chéng）中存在的主要问题，提出了构建对策和具体路径，并就医共体可持续发（fā）展
提出建议。
关（guān）键（jiàn）词：分级（jí）诊疗；县域（yù）医共体；构建对策
文（wén）献标识码：Ａ 中图（tú）分类号：Ｒ１９７．３ 文章编号（hào）：１００５－５９１６（２０１８）０１－００２２－０３
我国新医改的总体（tǐ）目（mù）标是建立覆盖城乡（xiāng）居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安（ān）全、有效、方便、价廉的（de）医疗卫（wèi）生服务［１］。而（ér）实现这一（yī）目标的关键（jiàn）路径（jìng）是通（tōng）过（guò）实施分（fèn）级诊（zhěn）疗制度，组（zǔ）建（jiàn）县域医疗（liáo）服务共（gòng）同体（以（yǐ）下简称“医共（gòng）体（tǐ）”），推进（jìn）医疗资源整合共享，提供覆盖全生命周期的健（jiàn）康（kāng）服务（wù）能力全（quán）面提升，形成服务、利益、责任、管理（lǐ）、发展（zhǎn）共同（tóng）体（tǐ），加快构建基层首诊、双向（xiàng）转诊（zhěn）、急慢分治（zhì）、上下联动的分级诊疗模式。
１ 县域医共体构（gòu）建过程中存在的问题
１．１ 内部运（yùn）行体（tǐ）制缺（quē）乏同一性缺乏经济利益（yì）同一体做支撑的联合，医共体就是虚构的，这是社（shè）会主义政治经（jīng）济学最简单的道理［２］。由于区（qū）域内医疗机构财政来（lái）源和各自行政归属（shǔ）不同（tóng），受（shòu）到不同层级约束，加上有部分外在阻力的存（cún）在，造成（chéng）各医疗机构在管理体制、运行机制（zhì）和（hé）工（gōng）作目标上存在（zài）明显差异（yì），各医疗机构管理（lǐ）者关注自己的利益增长（zhǎng）与（yǔ）发展，使得区域医疗服务实现（xiàn）统一管理的难（nán）度（dù）增大，不利于各医疗（liáo）机构可持续发展，无法实现为群（qún）众（zhòng）提供更（gèng）优质的医疗（liáo）卫生服务。
１．２ 配套政策支撑缺乏协同性（xìng）一是没有稳定的财（cái）政投入机制。对医（yī）共体（tǐ）来说，能否（fǒu）持续健康发（fā）展，还需各级（jí）财政的主（zhǔ）动参与和投（tóu）入。按（àn）照公立医院（yuàn）改革（gé）的要求（qiú），地方政府要加大对基（jī）层医疗卫生（shēng）机（jī）构（gòu）综合改革的投入（rù），多（duō）渠道化解基层医疗卫生机构的历史债务。如果筹（chóu）资机制不完善（shàn），医共体就会出现运行效率低下甚（shèn）至（zhì）解体（tǐ）的（de）可能。二是没有完善的医保支持政（zhèng）策。医保制度与医保支付方（fāng）式对居民就医习惯、医疗卫（wèi）生服务（wù）体系建设有（yǒu）着非常显著的影响［３］。目前，区域内医疗机构医疗保险的付（fù）费方式不同，以总额预付为基础、多（duō）种（zhǒng）付费方式并存，不（bú）利于最
有效（xiào）地使用（yòng）医保资金，对于（yú）分级诊疗（liáo）协作也没（méi）有明（míng）确的制度支持，引导居民形成合理就（jiù）医习惯的杠（gàng）杆作用（yòng）有待进一步发挥。三是没有有效的激（jī）励（lì）机制（zhì）。公（gōng）立医疗机构作为事业单位的特有（yǒu）属性，决定了（le）其分配实行的是绩效（xiào）工资（zī）总（zǒng）量核定制度，一定程度上（shàng）造成了医务人员的工作惰性。而公立医院（yuàn）薪酬制度改革虽已启动，但（dàn）面临着诸（zhū）多（duō）不确定因素，如何有（yǒu）效调动（dòng）医务人（rén）员的（de）工作积极性依旧面临挑战。
１．３ 医疗品（pǐn）质管控缺乏一致性医共体内不同医（yī）疗机（jī）构（gòu）存在医（yī）疗水平、人力资源、管理水平、服务水平以及经（jīng）济水平发展不均（jun1）的问题。县（xiàn）级医院与乡镇（街道（dào））卫（wèi）生院（yuàn）在业务（wù）流程（chéng）和（hé）医护人员的工作（zuò）习惯上（shàng）都（dōu）存在（zài）很多差（chà）异［４］。因此，医共体（tǐ）内不同（tóng）医（yī）疗机构的业务（wù）整合尚需一定的时日，不同级别医疗机构间的检验结果互认也存在一定（dìng）的（de）困难。此外，因各医疗机（jī）构（gòu）功能定（dìng）位和（hé）级别不（bú）同，尚未形成统一水平的医疗（liáo）操作规程和（hé）医疗质量标准，造成上下（xià）级医疗机构（gòu）间的基础（chǔ）医疗质量存（cún）在（zài）明显差距，医疗同（tóng）质化水平亟待深（shēn）化。
１．４ 区域（yù）卫生信息缺乏（fá）关联性目前区域卫生信息（xī）平台条块现象明显，严重影（yǐng）响数据信息在分级诊疗中的集中与利用。各级区域卫生信息（xī）平台采用不同的信息整合（hé）方式（shì）和信息整合技术，数据信息集成难度大，由此产生数据质量、数据共（gòng）享、分析（xī）功能较差等问题。在推行分（fèn）级（jí）诊疗的背景下，平台之间（jiān）的互联互通是实现资源共享（xiǎng）的前提，但目前同级（jí）平台（tái）之间接入（rù）不够（gòu），部分上下级医疗机（jī）构（gòu）未（wèi）实现（xiàn）对接，导（dǎo）致基于平台（tái）实现的数据共享、统计、分析功能情况（kuàng）较差。
２ 县域医共体的构建对策
２．１ 县域医共（gòng）体（tǐ）的构（gòu）成模式和目标要求县域医共（gòng）体以几家县级（jí）医院分（fèn）别为牵头单位，联合其他（tā）县级医（yī）院及乡镇（街（jiē）道）卫（wèi）生院，组建若干个医共体（最多不（bú）超过４个），实现医（yī）院—基层医疗卫（wèi）生机构（gòu）一体（tǐ）化（huà）运作（zuò），形成医共体内纵向（xiàng）合作、医共体间横向互补和（hé）竞争（zhēng）的（de）高效运行机（jī）制。医共体各成员单位机构性质、人员（yuán）编制性质、基本功能（néng）定位、财政补偿政策、政府投入（rù）方式、财务独立核算主体（tǐ）可以不（bú）变。医共体实行两级管（guǎn）理。在县级（jí）管理层（céng）面，成立县域医共（gòng）体管理委员会，负（fù）责医（yī）共体总体发（fā）展规划、重大项目实施（shī）、财政投入、运营发展等的组织领导和（hé）指导（dǎo）协（xié）调工（gōng）作。在医共体管（guǎn）理层面（miàn），成立由牵头（tóu）医院（yuàn）院长任理（lǐ）事长、各成员单（dān）位主要负（fù）责人等共同组成的理事会（huì），作为医共体的决策机（jī）构，负（fù）责医共体的发展规划制定、资（zī）源调配、人员（yuán）培养、财务预（决）算（suàn）、收益分（fèn）配等重大（dà）事项的（de）决（jué）策管理。理事会下设办（bàn）公室，并实（shí）体化运作，承担（dān）医共体的日常事务管理［５］。建立县域医共体的目（mù）标要（yào）求是整合县域内医疗卫（wèi）生资源（yuán），实施（shī）集团化运营管理，着力完善县级（jí）医院、乡镇（街（jiē）道（dào））卫生院的组织管理模式、运行机制和激励约束机制（zhì），形成（chéng）医院与（yǔ）基层结合、医疗与医保结合、医疗（liáo）与（yǔ）预防结合的医疗（liáo）服务新模式，为群众提供（gòng）从预防（fáng）、质量、康（kāng）复和医养（yǎng）等连续、协（xié）调、优质（zhì）的医疗卫生（shēng）服务，最终实现医改三个重点指标即住院县域内（nèi）就诊率（lǜ）９０％、门诊基层就诊率（lǜ）６５％、向下（xià）转（zhuǎn）诊人数同比增长率（lǜ）１０％以（yǐ）上的目标。医共体内强调合作，突出共赢，寻（xún）求长期（qī）共同发（fā）展（zhǎn）利（lì）益［６］。
２．２ 县域（yù）医（yī）共体的（de）构建（jiàn）路径
２．２．１ 促进医疗（liáo）资源均衡（héng）化。县（xiàn）域医共体牵头医院要（yào）持续深化与（yǔ）城（chéng）市（shì）三（sān）甲医院的合作，积（jī）极（jí）培育自身优势学科，提升自身综合服务（wù）能（néng）力（lì），落实“大病不出县”守门人职责（zé）。同时，为（wéi）每（měi）个基层（céng）成员单位配置一个医疗团队，明确固定（dìng）帮扶（fú）时间，并与（yǔ）基层医疗卫生机构联（lián）建特色专科。通过下派业（yè）务骨干到成员单位（wèi）挂（guà）职副（fù）院（yuàn）长或科主任职务，以及运用新媒体创新“县（xiàn）级（jí）医（yī）院＋乡镇卫生院＋村（cūn）卫生室”的在线指导帮带机制（zhì）等措施提（tí）升基层（céng）医疗服务能力。
２．２．２ 促进品质管控均衡化。在临（lín）床检验中心、医学影（yǐng）像、心电图会诊等县域资源共享中心的基础上，鼓（gǔ）励牵头医院建立消毒供（gòng）应、后勤（qín）服务等（děng）资源共享（xiǎng）次中心，提高卫生（shēng）资源利用效率。依（yī）托牵头医院（yuàn）制定统一的（de）质量评价标准，落实医疗（liáo）质量检查和培训，提高（gāo）诊疗服务同质（zhì）化水平（píng）。打通牵（qiān）头医院和基层成员（yuán）单位（wèi）的双向（xiàng）转诊渠道，建立下转激励（lì）机制，真正（zhèng）做到“基层（céng）首诊（zhěn）、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗。
２．２．３ 促进健康管（guǎn）理（lǐ）均衡化（huà）。组建以家庭医生为核心（xīn）、专科医师提供（gòng）技术支持的签约服务（wù）团队，推（tuī）进家庭医生签约服务，负（fù）责（zé）提（tí）供约定的基本医疗、公（gōng）共卫生（shēng）和健康管理服（fú）务（wù）。组建社区（qū）健康管（guǎn）理（lǐ）团队（duì），推进对高血压、糖尿病等（děng）慢性病防、治（zhì）、管整体融合发展（zhǎn），实现慢病、常见病（bìng）在（zài）基层就诊的比例逐年提高。同时，探索将疾病预防控制、妇幼保（bǎo）健等公共卫生（shēng）服务（wù）资源下沉到各医共体，与家庭医生服务团队紧（jǐn）密协作（zuò），强化预防为主（zhǔ）、防治结合。
２．２．４ 促进财政投入均衡化（huà）。在保持医（yī）共体内各医疗（liáo）卫（wèi）生机构的财政补偿政策按各自的（de）补助（zhù）机制不变的前提下，落实（shí）对公立医院的６项（xiàng）投（tóu）入责（zé）任。同时（shí），逐步偿还和化解医共体成员单位现有债务。根据医共（gòng）体建设需要，设（shè）立专（zhuān）项补（bǔ）助资（zī）金（jīn）支持优质医（yī）疗资源下沉（chén），加强基层现有在职医（yī）务人员学（xué）历提升（shēng）、进（jìn）修、培训、培养，强（qiáng）化区域卫生信息平台建（jiàn）设。探索建立（lì）专项补助与（yǔ）付（fù）费购（gòu）买相结合、资金补偿与服务绩效相（xiàng）挂钩（gōu）的基层医疗卫生（shēng）机构补偿新机制（zhì）。
２．２．５ 推行医保（bǎo）管（guǎn）理一体化。进一步提高通过（guò）双向（xiàng）转诊患（huàn）者就医报（bào）销比例，引导建立分（fèn）级诊疗就医（yī）秩序。根据（jù）医共体内（nèi）医疗机构上年度（dù）人（rén）头费用指（zhǐ）标，综合（hé）上（shàng）年（nián）实际发生数、同类（lèi）同级别医疗机（jī）构平均水平（píng）、统筹基金收入等（děng）因素确定医保年度（dù）付费指标，分别打包给各医共体，超支分（fèn）担、结余分享（xiǎng），结余分享（xiǎng）资金经（jīng）考核后由医共体留用。在医保总额预付的（de）基础上（shàng），针对不同医疗服务特点，逐（zhú）步推进医（yī）保支（zhī）付方式分类改革（gé），促进医共体主动（dòng）控制医疗（liáo）服（fú）务成本，切实减轻群众就医负担。
２．２．６ 推行人员管（guǎn）理一体化。创新人才流动机制（zhì），落实编制备案制管理，所（suǒ）有卫技人员由医共体统一招聘、统（tǒng）一培训、统（tǒng）一（yī）使用、统（tǒng）一管理（lǐ），优先满足基层医疗机构岗位（wèi）需（xū）求。牵头（tóu）医院可根据工作需（xū）要对基层医疗机构医务人员在同（tóng）一医共（gòng）体成员单位间进行合理调配，发（fā）挥人（rén）力资源的最（zuì）大效能。牵头医院设置（zhì）一（yī）定比例流动送医岗位，用于派驻到各成员单（dān）位开展帮扶工（gōng）作；成（chéng）员单位设置一（yī）定比例的流动（dòng）送培岗位，用于派送到（dào）牵头医院进修和轮训。医共体依（yī）法行使内（nèi）部（bù）人事管理、机构和（hé）岗位设置、薪酬分配等自主权。
２．２．７ 推行经济管理一体化。建立医（yī）共体内（nèi）“科室联建（jiàn）”机制，产生的增（zēng）量收益各方合理（lǐ）分配。按照“带量采购（gòu）、以量换价、成交（jiāo）确认”原则产生的药品实际（jì）采购（gòu）价格低（dī）于药品实际（jì）销售价格的差（chà）额部（bù）分，由医共体按季度上缴财（cái）政专户，每季（jì）度（dù）由财政全（quán）额返（fǎn）回医共体后允许再分配。按（àn）照上级（jí）人（rén）社部门统（tǒng）一部署，开展公立医（yī）院薪（xīn）酬制度（dù）改（gǎi）革。
２．２．８ 推（tuī）行卫生信（xìn）息一体化。强化（huà）健（jiàn）康信息基础设施建设，建设区域共享型卫生信息（xī）化（huà）平台，实现院（yuàn）前预防、院（yuàn）中诊疗（liáo）、院间（jiān）转诊、院后（hòu）康复的全程连续闭环的医疗健康服务。利用信息系统推（tuī）动（dòng）医疗服务（wù）流程再（zài）造（zào）。发挥远程会诊中（zhōng）心和“云诊室”等远程医疗作用（yòng），依托牵头医院医疗资源为患者提供（gòng）病情分析、疾病诊断、诊疗方（fāng）案确定（dìng）等服务。以高血压、糖尿（niào）病等常见慢（màn）中国农村卫（wèi）生事业（yè）管理２０１８年１月第３８卷第１期 ２３性病为切入点（diǎn），推（tuī）广“互联网（wǎng）＋慢病管（guǎn）理”模式。
３ 县域医共体（tǐ）的（de）发（fā）展建议
３．１ 坚持政府主导，健（jiàn）全医共（gòng）体配（pèi）套政（zhèng）策（cè）县域医共体（tǐ）的健康发展离不开政府主导（dǎo）。政（zhèng）府应把医共（gòng）体的建设纳入深化公立医院改革的大格（gé）局（jú）、大系统中统（tǒng）筹考（kǎo）虑，在（zài）成功组建医共体后，进一（yī）步完善管理体制和治（zhì）理机制（zhì），建立一套（tào）体现各方利（lì）益诉求（qiú）、能够形成参与激励的支撑“机制”［７］，为实现区域（yù）内的整体规划（huá）和（hé）统（tǒng）筹管理奠定制度基础。同时，需要（yào）政府相关职能部门出台配套政策保障，财政、物（wù）价（jià）、人事、医保等多方联动。落实医保配（pèi）套政策支持。以总额预付为前提，稳（wěn）妥（tuǒ）推进医保支付改革，阶梯式设置医共体（tǐ）内不同医疗（liáo）机构的住院起（qǐ）付标（biāo）准和报销（xiāo）比例，真正发挥医保政（zhèng）策经济（jì）杠杆作用。强化政府投入保障政策。进一步加大（dà）对医共体建设（shè）的投（tóu）入和经费保障，持续改善县（xiàn）级公立（lì）医院和乡镇（街（jiē）道）卫生（shēng）院（yuàn）设施、设（shè）备条（tiáo）件和财政（zhèng）支（zhī）持力度，保障公立医疗机构的持续发展。实行差异化医疗服务价格政策。推进医疗（liáo）服务价格改革，进一步拉开不同（tóng）等（děng）级医疗（liáo）卫生机（jī）构（gòu）的门诊挂号费、检查（chá）费和手术费等方面的价格差距，引导老百姓多在基层医疗（liáo）服务机构就医，杜绝小病（bìng）大治。
３．２ 强化分级诊疗，构建居民就医新模式要整合区域医（yī）疗卫生资源，推动医共体内各级医疗卫生机构切实（shí）落实各自的功（gōng）能定位，形成自（zì）上而下的分层次协作服务方式，实现首诊在（zài）基（jī）层、大病到医院、康复回社区的分级诊疗新体系。要推进基层医疗卫生机构差异（yì）化发展（zhǎn）。借助医共（gòng）体牵头医院的人才技术（shù）帮扶，结合地方疾病谱和自身优势努力（lì）打造特色专科，形成品（pǐn）牌效（xiào）应，赢得群众信（xìn）任，引导居民首诊在基（jī）层（céng）。要促进县（xiàn）级医院减（jiǎn）量提质。完善县级医院与省市三甲医院合作办医目（mù）标管（guǎn）理机制，重点提升疑难复杂疾（jí）病诊治能力，提（tí）升区域内就诊（zhěn）率。通过预约诊疗（liáo）、建立（lì）双向（xiàng）转诊绿色（sè）通道等措（cuò）施，推动群众科（kē）学、方便就医。同时（shí），要着力（lì）加强医共体内（nèi）部管理（lǐ）、运（yùn）行机制改革（gé），消除不同层级医（yī）疗卫（wèi）生机（jī）构在经营与（yǔ）管理、利益与目标的分歧［８］，建立起收益分享、风险（xiǎn）共担的利益捆绑机制，让上级医院、基层医疗卫（wèi）生机构和患者在分级诊疗就医模式中（zhōng）实现共赢。
３．３ 突出健（jiàn）康管理（lǐ），提（tí）升（shēng）群众健康获得感党的十九大报告提出，要（yào）完善国民（mín）健康（kāng）政策，为人民群（qún）众提供全方位（wèi）、全生命周期的（de）健（jiàn）康服务。医共体首先（xiān）要在（zài）办医理（lǐ）念上实（shí）现（xiàn）从“以治病为中心”向“以（yǐ）健（jiàn）康为中（zhōng）心”转变（biàn），在不断提升（shēng）医（yī）疗服务水（shuǐ）平的基础上（shàng），拓展医疗服务内涵（hán），更加注重健康管理。以加强预防（fáng）少生病为服务导向（xiàng），突出预防为主、防治（zhì）结（jié）合，充分（fèn）发挥中医药在防病治（zhì）病中的独特优势，注重居民健（jiàn）康（kāng）监测和慢性（xìng）病的预防与（yǔ）管理，真正承担起区域内治疗、预防、健康教育、康复（fù）、保健（jiàn）、计划生育指导等各项医（yī）疗和公共卫生职能。医共体（tǐ）牵头医院要主动（dòng）下沉优质医（yī）疗资源，做强基层医疗（liáo）卫生机构，实（shí）现“关口前（qián）移，落实预防”，真正把签（qiān）约（yuē）居民（mín）的健康管好，提（tí）升居民疾病防控、有序就医的观（guān）念，让家（jiā）庭医生真正成为百姓的（de）健康守（shǒu）门（mén）人（rén）。同时，在评价医共体管理绩效时应加入更（gèng）多的关于居民健康产出、居民满意（yì）度、居民人（rén）均（jun1）期望寿命的健康指（zhǐ）标，引导（dǎo）医共（gòng）体树立“让百姓少（shǎo）生病、不生病、病有所医”的医改目标（biāo），真正建立起“健康共同（tóng）体”，实（shí）现健康的共建共享［９］。
３．４ 强化行业监管（guǎn），完善考（kǎo）核评价机制根据医共（gòng）体建设的实际情况，做好管（guǎn）理工作，提升管理水平。通过（guò）引入第三方考评机制，组建专（zhuān）家考评团队，加强对（duì）医共（gòng）体的（de）绩（jì）效考核，突出县域就诊率、基层就诊率和下转率提升，以及医共体公共卫生职（zhí）责履行、年人均就医次（cì）数和（hé）费用控制、双向转诊比（bǐ）例、运（yùn）行绩效、医务（wù）人员（yuán）廉洁（jié）从医、服务质量（liàng）和社会满意度等考核指标，对不同成员单位绩效实（shí）行分级分（fèn）类考核评（píng）价，考核结果作（zuò）为财政补助、绩效工资总额（é）核定（dìng）的（de）重要依据，与干（gàn）部任用和（hé）院长薪酬挂钩（gōu），以此（cǐ）来（lái）加强行业监管，促进医共体建（jiàn）设可持续发展。
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作者简介：黄（huáng）胜利（１９７０－ ），男，浙（zhè）江余姚市（shì）人，大学毕（bì）
业，主治医师，从事医（yī）改政策研究和医（yī）政管理工作。
（收稿日（rì）期：２０１７－１０－１５）
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