李玲，北京大学（xué）国（guó）家发（fā）展研究院（前（qián）身北京（jīng）大学中（zhōng）国经（jīng）济研究（jiū）中心）经（jīng）济学教授（shòu）、北京大学健康发展研究（jiū）中心（xīn）主任，担任国（guó）务（wù）院城镇居民（mín）基本医疗保险（xiǎn）试点评估专家组成员、国务院城镇居民基本医疗（liáo）保险试点（diǎn）评估专家组成员、世界银行中国医疗卫生改革专家顾问、是国内最（zuì）早提（tí）出政府主导公共卫生医（yī）疗的（de）学者之一。

新中国经验（yàn）vs市场（chǎng）化教（jiāo）训

作者：李玲、玛（mǎ）雅

   中国走（zǒu）到今天，在民生（shēng）保障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的路。但后来在（zài）民（mín）生领域盲目 “与国际接轨”，导致今天形（xíng）成了“四座大山”——看病难（nán）、上学难、养老难（nán）、住房难。

我们（men）曾经笃信市场，以（yǐ）为市（shì）场（chǎng）真的能搞定一切，然而，市场（chǎng）却往往失（shī）灵，特别（bié）是在民生领域与社会建（jiàn）设上。现在仍有不少人（rén）依旧沉（chén）浸在市（shì）场迷思（sī）之中，这是在下一步（bù）发展过程中需要我（wǒ）们时刻注意的。

观察者网（wǎng）专栏作者、凤凰卫视（shì）出版中心（xīn）主笔玛雅，就民生领域（yù）的市（shì）场化问（wèn）题，专访了北京大学中国（guó）健康（kāng）发（fā）展研究中心主任李玲教（jiāo）授（shòu）。

一：仇和落马（mǎ）与私有化医改的不归路

 

玛雅（yǎ）：

7月31日，仇和因严重违纪违法被开除党籍和公职。仇和曾（céng）经是地方改（gǎi）革（gé）的风云人物，2000年担任宿迁市委（wěi）书记时（shí），卖掉了当地所有的公立（lì）医院。然而2011年，当（dāng）他在（zài）昆明市委书记任（rèn）上，以“企业+医院”模式推行公立医（yī）院改制时（shí），以私有化著称的宿迁模式却改辙易途，由政府财政全额出资（zī），建（jiàn）造一所大型公立医院。从医疗改（gǎi）革的角（jiǎo）度看，应该（gāi）怎（zěn）样认识宿迁现象？其中最大的教训是（shì）什么（me）？

 

李（lǐ）玲：

最大（dà）的教训是，医疗是一个市场几乎完（wán）全失（shī）灵的领域，甚（shèn）至（zhì）可以说所有的（de）市场手段在医（yī）疗领域都是起的反作用。如果将（jiāng）医院（yuàn）当商场，将（jiāng）医生当商人，过度医疗（liáo）就（jiù）无法（fǎ）控制，结果（guǒ）就是医（yī）疗费用（yòng）一路上（shàng）涨（zhǎng），老（lǎo）百姓看病（bìng）越来越贵、越来越难。所以在医疗领域（yù），政府应该承担责任（rèn）。不能放任逐利的机制兴风作浪（làng），否则老百姓蒙受损失，政府也会遭遇（yù）极大的困境（jìng）。

 

作为全（quán）国唯一一个完全取消公（gōng）立医院的地级市（shì），所谓“宿迁模式”是失（shī）败（bài）的（de）。这些（xiē）年医（yī）改，国家（jiā）投了（le）大（dà）量的钱，各个（gè）地方（fāng）医疗服务的水平普遍都在改（gǎi）善。可宿迁（qiān）的医（yī）院私（sī）有（yǒu）化以后（hòu），发展是节节（jiē）后退的，人才（cái）留（liú）不住，医（yī）疗（liáo）水平也没（méi）提（tí）高。宿迁老百姓（xìng）不（bú）满意，都到（dào）外地去看病。宿迁（qiān）政府也不（bú）满意，早就想重建公（gōng）立医院，把（bǎ）卖掉的医（yī）院买回来，可是对方不同意。当（dāng）时仇和卖医院，最大的宿迁（qiān）人民医院（yuàn）以7000万（wàn）元卖给了（le）金陵（líng）药业，后来宿迁政府出价10亿、20亿，金陵药（yào）业都（dōu）不卖。现（xiàn）在金（jīn）陵药（yào）业近30%的利（lì）润来自宿迁人（rén）民医院（yuàn），那就是它生蛋的鸡。宿迁政（zhèng）府（fǔ）没办法，只好在市区以外重新（xīn）建一（yī）个2000张床位的医院（yuàn），已经投入近（jìn）20亿元，全部建（jiàn）成（chéng）肯（kěn）定不止这个数。这一卖一建，对一个城市（shì）是（shì）多大的损失，而且寒了多少人的心啊。有些老百姓认为，在医疗领域（yù）的所谓市场起决（jué）定性（xìng）作用（yòng），说白了，“不就是不管（guǎn）我（wǒ）们了（le）吗（ma）”？！

 

宿迁一个500多万人的（de）城市，政府（fǔ）对（duì）医疗资源没有任何掌控力。那老百姓看（kàn）病怎么办？靠什么来保障医疗？没有哪个国家（jiā）的（de）政府手上没有公立医（yī）院；没有公立医院，要是再来SARS，靠谁来抗病？靠市场（chǎng），能靠得住吗？

 

玛雅：

宿迁改革让仇和一夜成名，也让他成为（wéi）“最富（fù）争议的市委书记”。用他自己的话说，他“一路被举报，仕途却一路惊喜”。他的（de）升迁和落（luò）马告（gào）诉我（wǒ）们什么？

 

李（lǐ）玲：

“仇和新政”的（de）“三斧（fǔ）头（tóu）”——卖光、拆光（guāng）、招商，是对现代国家治理的极大讽刺（cì），说明根本不懂什么是现代（dài）国家治理。

 

我们当然不能（néng）简单地把改革中的问题，与（yǔ）个人（rén）的腐败（bài）直接联系起来。但仇和成为政坛明（míng）星，一路升（shēng）迁，对其他地方（fāng）官员的政绩观不可能（néng）没有影响。我这（zhè）些年全国各地到处跑，看到基层（céng）有很多好干部，可（kě）是有的人上不（bú）去，很寒心。

 

李玲：

所以，医改做得好的不一定是有钱的地（dì）方。医疗卫生与老（lǎo）百姓的利益息息相关，能不能实现全民免（miǎn）费医（yī）疗，关键（jiàn）就看地方领（lǐng）导把民（mín）生事业放在什（shí）么位置。

 

全（quán）民免费医疗是社（shè）会主义国家创立的。中国（guó）仍然是（shì）发（fā）展中国家，人口众多，但是以我们（men）今天（tiān）的（de）国力，是有可能提供全（quán）民免费医疗的。当初神木（mù）医改，财政部就有官员质疑，怎么能免（miǎn）费呢？全民免费是兜不住（zhù）的。可是神木做到了，人均300元（yuán），县（xiàn）委（wěi）书（shū）记和普通农民（mín）待遇一样。郭宝成说，经（jīng）济发展了，政府有钱了，不（bú）就是给老百姓谋福利吗？

 

我这几年（nián）做医改（gǎi），接（jiē）触了很多各级官员。我觉（jiào）得（dé），我们的（de）干部队（duì）伍，顶层和（hé）基层都不错，但是中（zhōng）间有（yǒu）很大一块（kuài）“肠梗阻”，就（jiù）是部门和中（zhōng）层有不少（shǎo）庸官（guān）——理念不（bú）行、干事不行，多误事呀！

 

当初医改，财政部就有官员（yuán）说，医（yī）疗让市场（chǎng）解决。我跟他说，如（rú）果让市场解决，你第一个下（xià）岗。国家（jiā）财政的钱（qián）是老百姓的税钱，是公共财政，如（rú）果连医疗这样的问题都完全（quán）让（ràng）市场解决，那老（lǎo）百姓给你交税干什么（me）？领导干（gàn）部做决（jué）策要体（tǐ）现（xiàn）政府应尽的责任。

 

现在反腐（fǔ），抓了一批贪官。贪官该抓，但那些不干（gàn）事儿的庸官危（wēi）害大（dà）不（bú）大？用（yòng）人的（de）腐败是最大的（de）腐败。用错（cuò）一个人，他损失了极大的机会成本。比（bǐ）如医（yī）改，政府4万亿（yì）投进去了，水边都没摸到。涉（shè）及（jí）13亿人的（de）利益受到危害，这是（shì）什么样的成本啊！

 

我认为，中国的体（tǐ）制关键就在用人。只要能把贤（xián）明能干的人挑（tiāo）出（chū）来（lái），放在最重要（yào）的岗位上，这个体（tǐ）制（zhì）就可以运转自如。实事求是说，如果用（yòng）对了人，中国医改就是小菜（cài）一碟，根本不是什么（me）世界难题。

 

玛雅：

宿迁私（sī）有化医（yī）改失败后，舆论批评说，宿迁卖光（guāng）医院10年后走回头路，这是（shì）领导的任性（xìng）。

 

李（lǐ）玲：

政府不是万能的（de），但民生领（lǐng）域是政府应（yīng）尽的责任。即（jí）使（shǐ）是（shì）资本主义国家，社会领（lǐng）域也（yě）基本（běn）都是（shì）社会化管理，而不是市（shì）场化管理。而我们很多人的理（lǐ）念是，社会领域就该（gāi）分，卖医院，卖学校，责任分到每个人。这是非常错误（wù）的。

 

中（zhōng）国最大的软实力，就是凝聚亿（yì）万人民（mín）的根本制（zhì）度，可以说（shuō），这（zhè）个一旦动摇了，把国有企业和公立医院、学校都交给资本办，我不否认他可能（néng）办得很好，因为市场上拼出来（lái）的这批（pī）人（rén）很能（néng）干。但是都交给（gěi）他来办，老百姓的利益就有可能被他的（de）“能干（gàn）”搞到他个人的腰包里。如果任由他（tā）们搞这制那制，变着法儿把仅剩的一点国有企业（yè）折腾（téng）光，决（jué）定（dìng）上层（céng）建筑的经济基础改变（biàn）了，怎（zěn）么保证你能长（zhǎng）期执（zhí）政？

 

玛雅（yǎ）：

新医改从2009年开始，目前覆盖面已超过96%，从国家（jiā）政策来看，不能说决心不大、力度不大。可（kě）为什么政府（fǔ）投入大大（dà）增加，老百姓看病的负担仍然过（guò）重，没有充（chōng）分享受（shòu）到医改带来（lái）的红（hóng）利？

 

李玲：

新医改到（dào）现在6年了，实事求是说，取得了很大成绩。基（jī）本医疗保险已覆（fù）盖近13亿（yì）城乡居民，这是非常大（dà）的进步。但另一方面，全国医疗（liáo）费用（yòng）翻（fān）了好几番（fān）。2008年（nián）1.2万（wàn）亿，2013年已经3.2万亿，2014年的数据（jù）还没（méi）出（chū）来，估计不会低于（yú）3.6万亿（yì）。可就像你说的，这么（me）大的投入进去，看病却越来越难。原来没医保时，看（kàn）个感冒100元，现（xiàn）在北京一个普通门诊已到了500元。即（jí）使（shǐ）报销（xiāo）一半，个人花钱也比原（yuán）来多很多。水涨船高，费用在不（bú）停地涨。

 

玛雅（yǎ）：

为什么（me）会出现这种情况（kuàng）？

 

李玲：

我认为（wéi）是国家宏观治理有问（wèn）题。医疗卫生制度（dù）是现代国家制度一个非常（cháng）重要的组成部分，医改（gǎi）走（zǒu）到今（jīn）天，实际上考验的（de）是国家的治（zhì）理体系和（hé）治理能（néng）力。换句话说，医改是个窗（chuāng）口，能看出我们国家的宏（hóng）观治理存在问题。

 

玛雅：

是什么样的问题（tí）？方向性（xìng）的还是（shì）政策性的？

 

李（lǐ）玲：

方向不明，政策不当。医（yī）改这么多年了，国家层面要（yào）建一个（gè）什么制度，到现在还（hái）不知道。医（yī）保、医疗、医（yī）药三（sān）方面完全不（bú）协调，各吹（chuī）各号，各（gè）唱各（gè）调。人类社会（huì）探索到今天，要（yào）么是全民医疗制度，就是国（guó）家（jiā）办医院；要么（me）是全民医保（bǎo）制度。我们现在公（gōng）立医院国（guó）家基本不（bú）给钱，然后用大量的财（cái）政资金办医保，把（bǎ）钱“分给”千家（jiā）万户，再（zài）让医院（yuàn）从医保（bǎo）里（lǐ）收费。我说（shuō）这叫“反弹琵琶”。

 

本来国家直接（jiē）把钱（qián）投给（gěi）医院，同时积极加（jiā）以监管，老百姓看病的（de）问题就能（néng）解（jiě）决。现在国家（jiā）把钱投（tóu）给个（gè）人，然后让医院去（qù）挣这个钱。新（xīn）农合和（hé）城（chéng）居保（bǎo），国家今年投（tóu）给（gěi）每个人（rén）380元，医（yī）院一转（zhuǎn）手就给（gěi）挣（zhèng）走了，给多（duō）少也挣走了。让自（zì）己的医院挣自己用税收办的所（suǒ）谓（wèi）保（bǎo）险，这个（gè）体制机（jī）制不但不顺，而且花钱多效益差（chà）。

医（yī）药领域就更乱了。几千（qiān）家药企过度竞争，造成中国的药品生产严重过剩。这个（gè）过剩不是像牛奶一样（yàng）倒掉，是靠贿赂医生（shēng）、贿赂（lù）医院，让老（lǎo）百（bǎi）姓狂（kuáng）吃（chī）药（yào）来增加GDP。

 

玛（mǎ）雅：

换（huàn）个角度说，中国人看病（bìng）难跟需（xū）求大有多大关系？2014年中国（guó）就诊人数超过70亿人次，住院2亿人次，太惊人了。

李玲：

我们的（de）一些需求是被造出来的，过（guò）度医疗是（shì）普遍现象（xiàng）。由于医改至今没（méi）有解（jiě）决（jué）医院创（chuàng）收带（dài）来的问题，政（zhèng）府投入越多（duō），医疗趋利机制就越膨胀。医生被（bèi）“逼”得一（yī）天到晚狂看病，必然水涨船高。现在不要说普（pǔ）通人，连一些有资源的人都（dōu）看不起（qǐ）病（bìng），要是在英国绝不（bú）会有（yǒu）这种事。英（yīng）国是高（gāo）水平（píng）的（de）全民免费医疗，国（guó）家通过（guò）有（yǒu）效的制度（dù）安排（pái）免去所有国民患病后的担忧。我们现在谁生病了，没有人对他负责。他只能到处（chù）求人（rén），找医院找医生（shēng），浪费（fèi）时（shí）间（jiān）精力不说，整个体（tǐ）制都搞乱了。到最后，有权有势的人（rén）能得到好的服务，普通老百姓能得到吗（ma）？

 

玛（mǎ）雅：

有没有这个因素？我们医院少，医（yī）患比（bǐ）例不对称，所以造成一号难求、一床难求的局面？

 

李玲：

跟（gēn）英国比，中国人均的医生数（shù）和床位数并不少，我们的问题是（shì）无序。英国除了急诊可以随时推门就进（jìn），一（yī）般情况下（xià）是先看家庭医生，大部分问（wèn）题都解决了（le），需要转诊才转往上一（yī）级医院（yuàn）。这样有急有缓，十分有序。

 

但是我们的医院（yuàn），所有的病人（rén）都（dōu）堆（duī）在那（nà）里，不管（guǎn）大病（bìng）小病（bìng），能不（bú）人满为患吗？原（yuán）因（yīn）就是我（wǒ）说的，国家治理出了问题，谁对老百姓负（fù）责？因（yīn）为做了没好处，不（bú）做也没（méi）坏处，而且照样升（shēng）官。

 

玛雅：

既然中国人均的医生数（shù）和床位（wèi）数并不少，为什么7个（gè）城市（shì）放开，允许（xǔ）外（wài）资独资（zī）办（bàn）医院？

 

李玲：

这可以说是对国际规则基本（běn）不（bú）懂，对维护中国人的权益不负责（zé）任（rèn）。外资独资办医院是殖民地时期的（de）产物，有主权（quán）的国（guó）家（jiā）是不可以这样做的。你在（zài）美（měi）国居（jū）住过，你看到一家外国人的超市吗？看（kàn）到过法（fǎ）国的家乐（lè）福、德国的麦德龙吗？同样，你去（qù）法国、英国也看不到美国（guó）的（de）超（chāo）市。国外连（lián）超（chāo）市（shì）都（dōu）不允（yǔn）许外资，更何况医院？

 

外（wài）资（zī）办（bàn）医院背景很复杂，很可能是来拿你血液样本的。各种与遗传信息相关联的，都（dōu）是国家安全（quán）问题。日本侵华时不就拿（ná）中国人当试验品吗？现在中国是独立主（zhǔ）权的（de）国家，怎么能让外（wài）资（zī）独（dú）资办医院（yuàn）呢？

 

退一万步讲，即使你需要，也要（yào）跟他谈（tán），这是你的筹码呀（ya）。比如说，我对你开放，你对我开（kāi）放不开（kāi）放？如果（guǒ）这个你不对我开放，那你开放（fàng）别的。我们现（xiàn）在什么（me）都没有，单方面就（jiù）开放了。连WHO总（zǒng）干事（shì）陈冯富珍都（dōu）看不过去了，说你们的步子也（yě）太大了吧？

 

玛雅（yǎ）：

外资医院进来，那不把（bǎ）中国（guó）医（yī）院的好医生都给挖走（zǒu）了（le）？

 

李玲：

就是呀（ya）。所以我（wǒ）说，我们国家宏（hóng）观治理（lǐ）出（chū）了问题。中国现（xiàn）在不缺钱（qián），完全（quán）可以给老百（bǎi）姓提（tí）供不错的医疗（liáo），可（kě）是（shì）我们钱没花好。就算我们的医院不够，开办外资（zī）医院扩大（dà）供给（gěi），有几个外国医（yī）生能来？来个仨（sā）瓜俩枣的，还（hái）是得靠本土的医生，我（wǒ）们现在最（zuì）缺的就是医生啊（ā）。

 

一旦外资（zī）医院进（jìn）来，地（dì）方政府又把它作为一个（gè）经（jīng）济的亮点。坦率说，这不是我们改革的（de）重点。我们老是在（zài）为（wéi）少数人服务，普（pǔ）通老百姓（xìng）有几（jǐ）个（gè）能看得起外资？而且说实话，外国医生并不比中国医生好。医学是一个实践的（de）科学（xué），中国（guó）是人口大国，患（huàn）病（bìng）的人数这（zhè）么大，好好（hǎo）培养自己的医生（shēng），他（tā）们都能成为名医。

 

玛雅：

也就是说（shuō），医改6年，我们的医疗（liáo）至今还（hái）在市场化的漩涡里打（dǎ）转。

 

李玲：

现在泛泛说（shuō）社会政（zhèng）策要托底。底在哪（nǎ）里？怎（zěn）么托底？你的治（zhì）理体系（xì）能不能托住（zhù）这个底（dǐ）？中国医疗保险（xiǎn）征（zhēng）收的费（fèi）用世界之最，北京占工资的14%。没有哪个国家这么（me）高，你在美国交过（guò）税，有这么高（gāo）吗？我们的养老（lǎo）保险也（yě）是世界之最（zuì）。老（lǎo）实说，很（hěn）多（duō）民营企业要是真按（àn）国家标准交（jiāo）税，不要说（shuō）五险一金，就是（shì）三险（xiǎn）一（yī）金——养老、医疗和失业，他也撑不住，肯定垮掉。但（dàn）是这么（me）多钱收上去达到什么效果了？看病还是贵，越来越贵（guì）。这说明我们的治理体（tǐ）系有问题，钱浪费了。

二：民（mín）生领域“与国际接（jiē）轨”是自毁长城

 

玛雅：

中国现在不光看病难，普通老百姓（xìng）家孩（hái）子（zǐ）上学难（nán），住房、养老都（dōu）难。

 

李玲：

这几（jǐ）个方面过去恰恰都是我们的制度优势，今天（tiān）却成（chéng）了难题。过去国有（yǒu）企业有医务（wù）室，有托儿所和（hé）学校，有家属区，民生问题基本解（jiě）决了。后来（lái）说企业不能办社会，把（bǎ）这些（xiē）都一刀切了（le）。现在回头看，我们过（guò）去（qù）的机制设置其实是非常好的。你在这（zhè）个企业工作，你的（de）一切和这个企业是联在（zài）一（yī）起的，你自然而（ér）然就以企业为（wéi）家了。我（wǒ）上（shàng）中学时曾经下工厂劳动一年，那（nà）些老工（gōng）人（rén）觉悟非常（cháng）高。我们（men）中学生不懂事，干完活用润滑油洗手（shǒu），工人看到马上（shàng）制（zhì）止，说你们这（zhè）是浪费国家财产（chǎn）。那时候的工人（rén）真的是把工厂当（dāng）成自（zì）己的家。

 

玛雅：

现在不一样（yàng）了。国有企业的工人一（yī）般（bān）都（dōu）是合同制，很多是农民工，流动性非（fēi）常大。工人（rén）不会（huì）说，企业是我的（de）家，已经（jīng）没有（yǒu）这样的政治意（yì）识。

 

李（lǐ）玲：

反过来，国外现在（zài）却是采用我们当年的模式（shì），企业和社会结合。比如（rú）韩（hán）国，浦项钢（gāng）厂是世（shì）界最大的钢厂之一（yī），那个城（chéng）市就是（shì）一（yī）个（gè）以钢厂为龙（lóng）头的社会。不光有医院、学校，连（lián）大（dà）学都有，培养出来（lái）的人就为钢厂服务。那里（lǐ）的棒（bàng）球队非常（cháng）强，甚至（zhì）还有电（diàn）影业。非常（cháng）齐（qí）全的一（yī）个社会，人们在那儿安居乐（lè）业（yè）。

 

玛（mǎ）雅：

人（rén）家往社会化方向走，我们往市场化方向走。

 

李（lǐ）玲（líng）：

我们（men）太追求利润了。对国有企（qǐ）业的考核指标（biāo）就（jiù）是利润增长多少，逼着（zhe）企业走向唯（wéi）利是图，忽略它（tā）的社（shè）会性。企业（yè）怎么能（néng）只顾利润？你雇了（le）这些人，不管（guǎn）他的生老（lǎo）病（bìng）死吗？我刚回国时（shí）去（qù）首钢调（diào）研，首（shǒu）钢医院当年花很（hěn）少的钱，保（bǎo）证了全体工人和（hé）家属的免费（fèi）医（yī）疗（liáo）。后来改（gǎi）为社会保险，交的钱是当时办（bàn）医院的好几倍，却只保工人，不保家属。首钢医院也被推向社（shè）会，自己挣（zhèng）钱去了。最近贵州毕（bì）节市4名（míng）儿童服（fú）食农（nóng）药身（shēn）亡事件，暴露的问题（tí）就是，企业支付（fù）的工资（zī）仅（jǐn）能维持工人个人（rén）的生活，而（ér）家庭和社会（huì）承担了巨大的成本。

 

玛雅：

出了这样（yàng）的事（shì），真的要从根子上检讨（tǎo）过失，否则惨剧还会发生。

 

李玲（líng）：

中（zhōng）国走到今天，在民（mín）生（shēng）保障方面曾经走出（chū）一条适应国情、适应（yīng）我们制度（dù）安排（pái）的路，但是后来由于（yú）种种原因放弃了。所谓的“与国际接轨”，真的是自（zì）毁长城。今天（tiān）出现了“四座大山”——看（kàn）病难（nán）、上学难、养老（lǎo）难、住房难，在很大程度上（shàng）就（jiù）是因（yīn）为我们（men）太相信市场了（le），所（suǒ）谓“不找（zhǎo）市（shì）长找（zhǎo）市场（chǎng）”，以为市场（chǎng）真能搞定一切（qiē）。市场不（bú）可（kě）能在所有领域起“决（jué）定性作用”，这是下（xià）一步（bù）发展最需要警醒的，一定要从这个偏向（xiàng）走（zǒu）回来。

 

玛（mǎ）雅：

你谈到，中国药企过（guò）度竞争，造成药（yào）品生（shēng）产（chǎn）严重（chóng）过剩。这样一种混乱局面，监管部门不管吗？

 

李玲：

要是（shì）有人管（guǎn）至于这么乱吗？所以我认（rèn）为，我（wǒ）们的体制机制需要变。比如产业（yè）政策，所有的赶（gǎn）超（chāo）国家没有哪个没有产（chǎn）业政策的，产业政策是国家战略，国（guó）家对（duì）本（běn）国的重点产业优先扶（fú）持。中（zhōng）国当年也（yě）有产业政策，可（kě）现在呢？每次五年（nián）规划也说这产业、那产业，比如医药（yào）产业，若干年都在说是重点（diǎn）、要优先，可是我满世界问，谁管（guǎn）医药产业？不知道。现在只有一个工业和信息化部（bù），这么多的产业（yè），一个工信（xìn）部管不过来，客观上（shàng）成了形同虚设。结果就是政策缺（quē）失，比如医药产业。

 

举个（gè）例子，别的国（guó）家都有强仿（fǎng），世卫组织（WHO）允许强仿——你不用做研发（fā），把人家的（de）药拿来仿（fǎng）制就可（kě）以（yǐ）。比如治疗（liáo）白血病（bìng）的格列卫，是瑞（ruì）士（shì）诺华公司的产（chǎn）品，在中国一盒卖23000-25000元，在全世界（jiè）都是最高的。而印（yìn）度生产（chǎn）的“格列卫”仿制药一盒（hé）200元，连（lián）它1/100都不到。很多中国患者（zhě）吃不（bú）起格列卫（wèi），就买（mǎi）印度的“格（gé）列卫”仿制药（yào），药效达（dá）到99.7%。中国有最大的白血病人群，因为人口基（jī）数大，可（kě）是国家没（méi）有任（rèn）何政策鼓励生（shēng）产仿制药来保护老百姓。

玛雅：更（gèng）为讽刺的是，去年国内有位白血病患者因（yīn）为网购印度生（shēng）产的（de）“格列（liè）卫”还被起诉（sù）。

 

这（zhè）背后的（de）问题是，我们的管理结构需要（yào）调整（zhěng）。中（zhōng）国在前30年那（nà）么穷的时候（hòu），为什（shí）么（me）老百姓能（néng）看（kàn）得上病，吃得上药（yào）？1949年（nián）刚解放时（shí）一支青霉素一根“大黄鱼（yú）”（金条（tiáo））都买不到，那（nà）不就是（shì）今（jīn）天的奢（shē）侈（chǐ）药吗？那时候我们怎么做（zuò）的（de）？国（guó）家（jiā）组织大规（guī）模生产，实行补贴（tiē），流通是国家三级批发。新（xīn）中国最早建（jiàn）的药厂是华北制药，大量（liàng）仿制青霉（méi）素，就（jiù）把青霉素从（cóng）奢（shē）侈（chǐ）品（pǐn）变成（chéng）了（le）“白菜”，2分钱一（yī）支，老百（bǎi）姓当然（rán）用得起。

 

所以你看，当年条（tiáo）件远不如现在，但只要抓（zhuā）在关（guān）键环（huán）节，一举就能解（jiě）决（jué）问题。医院是国（guó）家办（bàn）的（de），医务人员是国家培养的，药品是国（guó）家生产（chǎn）的（de），流通也是国家（jiā）控制的。医（yī）药形成了一个有效的合作体，费（fèi）用很低，老百姓就能看得（dé）起病。

过度（dù）竞争将中国药（yào）企锁（suǒ）在产业低端。

 

众（zhòng）多小企业过度竞争的结果是，每个企业（yè）的利润都很薄（báo），没有任何研发（fā）和（hé）创新的能力。药（yào）企是高度垄断（duàn）的——美国为全世界提供药品，前20大药（yào）企市场份额超过60%，前3大（dà）流通企（qǐ）业市场份额在96%；法国、英国（guó）、瑞士都是只有几（jǐ）家（jiā）药企。中（zhōng）国5000多家，但前100家（jiā）市（shì）场份额不到50%，前3大流（liú）通企业份额约30%。国（guó）外（wài）大药企（qǐ）的（de）研发（fā）投入一般是销售额的20%，中国1%都不到。那你想是什么局面？他一家跨国企业的销售额和利润超（chāo）过我们（men）5000家。所以中国（guó）就（jiù）被（bèi）锁（suǒ）在（zài）这个低（dī）端（duān），我们（men）的企业发展不起来。

 

玛雅：

中国药企不赚钱，为什么药品还这么贵（guì）？医院怎么（me）能以药养医（yī）赚钱（qián）呢（ne）？

 

李（lǐ）玲：

这又是（shì）一个问题。5000多家（jiā）药厂（chǎng）过度竞争，造成利（lì）润非常（cháng）薄。那药的利润（rùn）在哪呢？在流通。可能出（chū）厂价是1元，到消费者手（shǒu）上却（què）是100元，100倍的价（jià）格上涨（zhǎng）。医生拿回扣，医院（yuàn）拿回扣，所（suǒ）以虚涨上来几十倍、上百倍。这相当于我们（men）的（de）企业（yè）受到几座大山的压迫。第一它在低端产品的位置，各方面的（de）成本压力都在它头上。然（rán）后它的产品，流通环节要攫（jué）取一（yī）大块利润。那你想能创新（xīn）吗？靠（kào）什（shí）么创新？最糟糕的是，很多腐败（bài）都在流（liú）通领（lǐng）域。卖药的贿（huì）赂医生，贿赂医院；其他（tā）领域呢（ne）？贿赂各路人（rén）呀。这不（bú）但腐化人心，也（yě）极大增加了（le）产品（pǐn）成本。

市场（chǎng）竞争确实释放了很（hěn）大的（de）生（shēng）产力，但（dàn）是过（guò）犹不及，现在到（dào）了不（bú）得不（bú）重视（shì）弊端的时候。所以我（wǒ）认为，是该反思、做出调整的时（shí）候（hòu）了。中国经（jīng）济真正要（yào）升级，经济理论一定要升级。

 

我们的药（yào）品市场就成（chéng）了跨国公司赚（zuàn）取暴利的（de）场（chǎng）所。我们（men）现在70%是进口药，90%以（yǐ）上的耗材和器械——CT、核（hé）磁（cí）、彩超、钢板、支（zhī）架等，全是进口的。这（zhè）实际上是在抽我们的（de）血（xuè）呀！医药（yào）行业是世界上利（lì）润最高的行业，他们又（yòu）是以最高价格进中国，不是把我们辛辛苦苦挣（zhèng）的一点（diǎn）血汗（hàn）钱全都（dōu）赚回（huí）去了吗？我一直在讲，中国医（yī）改的（de）配套（tào）工（gōng）程应该是药品和设（shè）备（bèi）耗（hào）材的国产化。不走这条路，再多的钱投进去都不够。

 

我出（chū）国（guó）调研发现（xiàn），我（wǒ）们国家（jiā）太缺乏宏观治（zhì）理了。你看美国、英国（guó）、法国、德国，人（rén）家是铁哥（gē）们，但是在利益上算得非常（cháng）清楚。比如美国制（zhì）药公（gōng）司要在（zài）英国卖（mài）多少（shǎo）药，英（yīng）国制药（yào）公司就要（yào）在美国卖多少（shǎo）。他们每年都谈（tán）判，你给我开放多少市场，我就（jiù）给（gěi）你开（kāi）放多少，法国（guó）、德国也一样。而我们基本（běn）上是裸放，你想（xiǎng）来就来，想卖多（duō）少就卖多少，没（méi）有任（rèn）何限制。所以才会出现葛（gě）兰素（sù）史克这种事，拼命（mìng）贿赂。我们成了（le）他们跑（pǎo）马（mǎ）圈地的地（dì）方。

 

三：改革就要（yào）克服利益集团（tuán）的（de）阻力

 

玛（mǎ）雅：

5000多（duō）家药企小打（dǎ）小闹（nào），为（wéi）什么不（bú）进行整合？

 

李玲：地方政府首先就要抵制（zhì），因为药企是（shì）税收的来源。当（dāng）时我们在设计基本药物制（zhì）度时，曾经提出“定点生产”的方案。定点生产自（zì）然就能淘汰一批小企业，因为（wéi）大企业才有能力生产（chǎn）供全国人用的药。但是药企的力（lì）量太（tài）厉害了——2009年医改（gǎi）方案出来时，定点生产（chǎn）被否了，变（biàn）成省级招标。在省里招（zhāo）标（biāo），地方政府肯定（dìng）保（bǎo）护当地的企业（yè）。

 

玛雅：

国内医（yī）院进口医药、设备都是自主决定吗？不是国家统一（yī）配备？

 

李玲（líng）：

是。所以进口商都是各个击破（pò），只要搞定医院（yuàn）就行（háng）了。背后很多都（dōu）是有背景（jǐng）的人在（zài）运作，我们这么多年怎么（me）呼（hū）吁都没人理。

 

玛雅（yǎ）：

已（yǐ）经形成了利益集（jí）团。

 

李玲（líng）：

中（zhōng）国现在一个非常大的问题是利（lì）益集团已经很强大，但是我们没有任（rèn）何防范利益集团的措施。我（wǒ）在无（wú）数（shù）次（cì）会上都提（tí）出这个问题，没有人回答（dá）我。这种潜规（guī）则的结果（guǒ）是（shì）什么（me）？你要为（wéi）老百姓做事非常非（fēi）常难（nán），但（dàn）是你要为利益集团做事很容易，有人会（huì）支撑（chēng）你。为老百姓做事，你博弈的是（shì）利益集团，对手十分强大。所以这些年来，基本上做医改的人都（dōu）是“烈士（shì）”。

 

玛雅：

政府（fǔ）一旦被利益集团俘获，老百姓的利益就没人管（guǎn）了。

 

李玲：

这是最（zuì）大的危害。

玛雅：求是（shì）网今年2月刊登文章《医改要防止颠覆性错误》，指出（chū）医疗保险商业化（huà）是（shì）医改的主要（yào）危（wēi）险之一（yī），会导致医疗费用高涨、公平性下降（jiàng），带（dài）来经济和社会风险。现在政府把大病保险交付商业保险（xiǎn）资本掌控，这个情况意味着（zhe）什么？

李玲：这又一次说明利（lì）益集团的强大和危害。大病保险交付商业保险资本掌控，这件事涉（shè）及十几亿中国人的（de）利益，就（jiù）这样不声不响（xiǎng）、几乎毫无（wú）阻碍地给做（zuò）实（shí）了。其实政府真想解决大病保险问题，完全可以在（zài）社保（bǎo）内部想办法（fǎ），现在却是从社保基金划拨资金，向商业保险（xiǎn）机构（gòu）购买（mǎi）大病（bìng）保险（xiǎn）。这造成两（liǎng）个问题：第一，多一（yī）个环节就多了一份成本；第二更甚，由（yóu）于商业保险机构赚钱至上，只（zhī）想收取保费而不愿（yuàn）付钱（qián），用社保的钱向保险资（zī）本购买（mǎi）大病保险（xiǎn），就是拿人民的钱向（xiàng）其（qí）进行利益输送。去年国内的（de）商业保险收到保费（fèi）约1600亿（yì）元，仅报销了（le）约（yuē）500亿元，保命钱的大（dà）头变成了保险公司的利（lì）润。

 

美（měi）国（guó）的医保（bǎo）主要是（shì）靠商业保（bǎo）险，而美（měi）国医疗（liáo）在（zài）西方国家中（zhōng）是最昂（áng）贵、最低效的。当年希拉（lā）里领（lǐng）军（jun1）医（yī）改，发现（xiàn）美国商（shāng）业（yè）医疗保（bǎo）险公司征收的保费（fèi），仅三分之一（yī）用于（yú）病人（rén）报销，三分之二成了保险公司的暴（bào）利。美国纪录片（piàn）《医（yī）疗内（nèi）幕》揭露其医保行业的黑幕（mù），医（yī）保资本就是一群只会收钱、见死不救的吸血鬼。美国现在已经开始削弱和摒弃商业医（yī）疗保险，而（ér）我们还在一味学美国。老实说，中国（guó）国（guó）家治理的一个（gè）大问题就是（shì）过多地学了一些（xiē）美国的简单动作，以程序正义（yì）掩盖（gài）实质非正义——只要程序（xù）正确，不管结果如何，你都（dōu）拿我没办法。某种程度上，这就（jiù）是政治（zhì）无（wú）赖，会把我们带到（dào）沟里（lǐ）去。

 

四：为什么人的问（wèn）题是一个根（gēn）本的问题

 

玛雅：

一盒格列卫在中国卖25000元，是通过什么渠道进（jìn）口的，为什么价格会翻成这样？既然（rán）印度（dù）的仿制药这么便（biàn）宜，我们（men）为什么不从印（yìn）度进口呢（ne）？

 

李玲：

印度的药没有通（tōng）过我（wǒ）们国家食品药品管理局的批准。至于进（jìn）口格列卫价格为什么会翻成这样，这（zhè）是非常揪心的一件事。我跟一些跨国（guó）公司谈过，凭什么你们的药在中国卖（mài）得那么贵？很多（duō）药专（zhuān）利期（qī）都过了还卖那么贵？他说我可以降价，但是（shì）在（zài）中国的营销成本非常高，因为你从来不给（gěi）我量的优惠。你给（gěi）我量，我价钱就可以降，但（dàn）你（nǐ）是一盒一盒（hé）买的，所（suǒ）以价就高（gāo）。

 

你（nǐ）看英国的国家医疗服（fú）务体系（NHS），9%财政投入这么庞（páng）大的费用，但医药费不到10%。我问他们管理部门是怎么控（kòng）制的？他是以国家为（wéi）主（zhǔ）体全球（qiú）采（cǎi）购，跟全世界大的跨国企（qǐ）业（yè）谈。英国6000万人口，他以量来换价：我6000万人的（de）市（shì）场给你（nǐ），你给我什么价？这（zhè）实际上也省（shěng）去（qù）了这些（xiē）药企的流通成（chéng）本，药企还是赚的（de），就能接（jiē）受这个（gè）价格（gé）。所以英国人用的是最好的（de）药，价格又很低。

 

玛雅：

以量换价，中（zhōng）国（guó）这么（me）大的需求量，我们什么价换不来？

李玲：

我们国家谁（shuí）在算这个账？现（xiàn）在（zài）是各省（shěng）招标，一（yī）个省（shěng）跟跨国公司（sī）是谈不下价的。中国30多个省（shěng）市区，哪怕丢了你这个省他也（yě）不会降价，除非（fēi）是以国家为（wéi）主去和他谈。我跟（gēn）英国NHS前总裁谈，他（tā）都不能理解。他说，我6000万（wàn）人的市场（chǎng）跟他们谈，谈成白菜价，你（nǐ）们（men）13亿人可以谈更好的价呀！你们这么好的讨价还价的优势为什（shí）么（me）不用？ Why not？过了一会儿又回来问，Why？

 

我感到（dào）非常悲哀，我们国家（jiā）谁在管这个（gè）事（shì）儿？谁在对（duì）老百姓的健康负责？所以我们的治理体系（xì）要变，不（bú）能光说为人民，要有切实管事的机构。发改委30多个司局，真（zhēn）正涉及（jí）社会的只有社会发（fā）展司，其（qí）他全（quán）是经济。但（dàn）是你看国外的（de）机构（gòu）设置，民生是（shì）大头，经济是小头。比如（rú）美（měi）国（guó）劳工（gōng）部，十几万人，卫生和人口服务部（bù）也是（shì）巨大的。

 

玛雅：

从“格列卫”仿制药案，我（wǒ）们得到（dào）什么启（qǐ）示（shì）？

 

李玲：

得到（dào）的启示是，国家（jiā）要对老百姓的医（yī）疗卫生负责，远远不是建立医保就完成了，何况我们现在医保水（shuǐ）平还很低。需要做一个制度设计（jì），从（cóng）医疗、医药、医保（bǎo）全方位入（rù）手，几方面形成联动，才能（néng）为老百（bǎi）姓（xìng）提供健康（kāng）保障。现在北京（jīng）的（de）人（rén）均（jun1）医保水平已经超（chāo）过台（tái）湾了（le），北京大（dà）概是7000元，台（tái）湾是5000元人民（mín）币。但是台湾是高水（shuǐ）平的（de）免费医疗（liáo），北京（jīng）很多进口药都不报销。为（wéi）什（shí）么花钱（qián）多却不如台湾做（zuò）得好？就是（shì）没（méi）有制度安排，没有宏观把控，太多的钱浪费了。

 

国（guó）家治理（lǐ）不能大撒（sā）把，以为只要放开就（jiù）好，甚至（zhì）不惜裸放。就像一家（jiā）人过日（rì）子，当家长（zhǎng）的（de）心（xīn）里得（dé）有数，钱（qián）要（yào）花在（zài）需要的地方（fāng）。俗话说：吃不穷，穿不穷，计划（huá）不（bú）周事事穷。花钱没算计，一个家必垮无疑。2014年发（fā）明的这个词——“任性经济学（xué）”，不无（wú）调侃（kǎn），但发展经济当然（rán）不能信马由缰，走到哪是哪。现代经（jīng）济要有计（jì）划、有规矩、有管（guǎn）理（lǐ），我们的决策者，包（bāo）括参与政策研究的人，都应该好好想一想，现在老百姓最关心的是什么、最需要的（de）是（shì）什么（me）？要真下一番功夫去谋划，去管（guǎn）理，现（xiàn）在下（xià）的功夫远远不够。

 

玛雅：

就像你说（shuō）的，关键就在用（yòng）人。把思想好（hǎo）能力强的人放在（zài）社会建设的重（chóng）要岗位上，以我们体制的（de）优势和（hé）力量，就（jiù）能搬掉新的“四（sì）座大山”。

 

李玲（líng）：

所谓国家（jiā）治理体（tǐ）系和治理能力现代化，一个重要的（de）内（nèi）容是社会建设。政府最该作（zuò）为的是在民生领（lǐng）域，因为市场在这里是失灵（líng）的（de），政府必须得管。现在各级政府都在搞（gǎo）经济（jì），当然发展经济是搞好民生（shēng）的基础，但在议事日程（chéng）上（shàng）民生应（yīng）当有更（gèng）重（chóng）要（yào）的地位。其实以中（zhōng）国（guó）政治体（tǐ）制的（de）优势，医改根本就不难（nán）；难就难在没人管，空（kōng）谈。

 

所以我说，反腐大快人心，抓民（mín）生才（cái）能真（zhēn）正获得人（rén）心（xīn）。抓民生，医疗是个好的突破口（kǒu），我（wǒ）希望医疗可以作为（wéi）新一届中央的一个重点。不夸张（zhāng）地（dì）说，改（gǎi）革开（kāi）放（fàng）30多年（nián），最大的副产品就（jiù）是人（rén）都（dōu）病了。生活方式、环境污（wū）染、食品（pǐn）安全、心理压力……方方（fāng）面面的问题所致，人（rén）都病（bìng）了。老百姓现在最担心的就是医疗，政府在这（zhè）方面是可以大（dà）有作为的。如果能够让老百姓看病可以低费甚至免（miǎn）费，就（jiù）能大获人心。

 

2015年8月于北京（玛雅，凤凰卫（wèi）视出版中心主笔（bǐ））

文章来源：凤凰（huáng）卫视（shì）

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