2016年时间（jiān）行（háng）至过（guò）半（bàn），不到半数省份（fèn）出（chū）台《2016年医改重点工作任务（wù）》，进入8月，也只有（yǒu）17省发文，想想文件要求与（yǔ）发文（wén）内容之间存在的时间错位，也是醉了（le）。你公（gōng）司能这（zhè）样制定销售任务吗（ma）？

余下4个多月的时（shí）间，不知道还未发（fā）文的14个省市（shì）区该如何（hé）制定当年（nián）任务，难道要直接进（jìn）入2017年计划？或（huò）者干（gàn）脆5年并起（qǐ）来打个包发布十三五规划（huá）？医改重点任务（wù），画面太美不敢直视（shì），何（hé）况，连（lián）国务（wù）院的重点工（gōng）作任务（国办发〔2016〕26号）也是4月下旬才公布的啊！还能有什（shí）么苛求。

不过，言归正传，调侃归调（diào）侃（kǎn），但谁也（yě）无法轻视《医改（gǎi）重点工（gōng）作任务》对医药界带来的影响。很多地（dì）方上的政策，例如改革药品供应（yīng）（采购）政策、医保（bǎo）支付改（gǎi）革（gé）、强化（huà）辅助（zhù）用药管理（lǐ）、临床路径（jìng）等等大的工作方向，几乎（hū）都能在以往的文件中（zhōng）找到踪迹。

很多医药（yào）童鞋，往往后知后觉，听（tīng）风便是雨，不看文件的源头而轻信嘴边飘出毫无根据的小道消（xiāo）息。但真正（zhèng）的业内专业人士（shì）早就（jiù）看到趋势。

那么（me），这（zhè）17个（gè）已经发文（wén）的省份，透露出（chū）什（shí）么（me）样的医（yī）药（yào）政策趋势？

一、2016是（shì）“十三五”（2016~2020）的开局之年，虽（suī）然“十三五”医改规划至今犹抱琵琶半遮面（国务院（yuàn）医改办要求2016年6月底前完成（chéng）），但国（guó）民经济和社会发展第十三个五年规划纲要（2016~2020）已经为医改指明了（le）前（qián）行的方向。

这一个五年我们有望迎来向市场（chǎng）化迈进的（de）医疗服务体系和进（jìn）一步完（wán）善的医（yī）疗保障体系。

1．向市场化迈进的（de）医疗（liáo）服务体系

“强（qiáng）基（jī）层”的推进（jìn）：全（quán）面（miàn）建立分（fèn）级诊疗制度，以提高基层医疗服务能力为重点（diǎn）；完善基层医（yī）疗服务模式（shì），推进全科医生（家（jiā）庭医生（shēng））能力提高及电子档案（àn）等工作，实施家庭医生（shēng）签约模式；全面实施临床路径；实（shí）施慢性病（bìng）综合防控战（zhàn）略。

医疗（liáo）价格的（de）市场化与社（shè）会办医的扩（kuò）大：减少政府对价格（gé）形成的（de）干预，理顺医疗（liáo）服务价格；完善医师多点执（zhí）业制度；鼓（gǔ）励社会力量兴办健康（kāng）服务业（yè），推进非（fēi）营利性民营医院和（hé）公（gōng）立医院同等待遇（yù）。

点评：

1）医（yī）疗服（fú）务资源分布规划（huá）与患者就医路径调整将成为未来一段时间的工作重点。医药（yào）界应（yīng）及时调整自己的资源适应这个趋势。

根据国家卫（wèi）计委公布的《2015年卫（wèi）生和计划生育事（shì）业（yè）发展统计公报》，2015年（nián）我国个人卫生（shēng）支出占卫生总费用的比例已经下（xià）降到29.97%。世界卫生组织认为当个人卫生（shēng）支出占卫生总费用的比例低于30%时，医疗体系一般（bān）能提供公平可及（jí）的服务（wù），但服务可（kě）及性对于农村（cūn）人口仍然存在障碍（ài）。

这意味着医疗服务资源分（fèn）布规划与患者就医路径调整将（jiāng）成为未来一段（duàn）时（shí）间的工作重点。医药界应及时（shí）调整自己的资源投入，以适（shì）应（yīng）这（zhè）个变化趋（qū）势。

例如，限制公立医疗（liáo）机构的规模，鼓励社会办医，并（bìng）且非（fēi）公医（yī）院的数（shù）量在2015年9月已经超过公立医（yī）院，药企应看到这（zhè）个（gè）趋势，适当投入（rù）产（chǎn）品、销售资源到非公医院（yuàn）。

2）成（chéng）功的分级诊疗（liáo）是患者自愿选择的（de）结果，也因此离不开基（jī）层（céng）药品可及性（xìng）与诊疗能力的（de）提高。

而长（zhǎng）期稳定的家庭医生（shēng）签约服务（wù）机制有望将疾病诊（zhěn）疗、患者管（guǎn）理与公共卫（wèi）生相结（jié）合，扭转（zhuǎn）现有（yǒu）医疗资源与患（huàn）者主要集中在三级医（yī）院（yuàn）的医疗服务模式，实现（xiàn）以人为（wéi）本的健康管（guǎn）理，也带来更（gèng）有温度的医患关系。

国务院26号文出台后，已发布医改工作重点的各省均（jun1）对分级（jí）诊疗与家庭医生提（tí）出了（le）要求，其中（zhōng）黑龙江、吉林、河（hé）南、甘（gān）肃明确了县（xiàn）域内就诊率目（mù）标（biāo）（80%或90%）；而黑（hēi）龙江、吉林、浙江、江（jiāng）西则对家庭医生签（qiān）约重点人群做出了（le）定（dìng）义（yì），如老年人、孕产妇、儿童、慢（màn）病（bìng）患者、残（cán）疾人、失独家（jiā）庭等。

3） 50个病（bìng）种展开临床路径管理，将（jiāng）影（yǐng）响各（gè）省用药乃至（zhì）招标（biāo）采（cǎi）购、医保支付

临床路（lù）径意（yì）味着诊疗行为与用药的标准化管理，也是医保支付方（fāng）式改革中按病种（zhǒng）付费与住院（yuàn）诊断关（guān）联群（DRGs）的基础（chǔ）。国务院26号（hào）文中要求新制修订50个（gè）疾病的临床路径（jìng），目前国家卫（wèi）生计生委已分两批公布。

各省已逐步落实50个病种临床路径管理，药企应该密切关注制定情况（kuàng），应结合自身情况，重视（shì）药（yào）物经（jīng）济（jì）学和循证医学，加大对药品（pǐn）学术资源的挖掘。随着未来各省政（zhèng）策的（de）落实铺开，临床路径管理不仅（jǐn）仅体现在临（lín）床用药上，还将影响（xiǎng）各地药（yào）品招标采（cǎi）购、医（yī）保支付（fù）标（biāo）准等关键政策。可参考（点击右（yòu）边蓝（lán）字（zì）进（jìn）入？山西公（gōng）布（bù）首批50个病种，将在县级医院（yuàn）开展临床路径（附目录））

4）医（yī）疗服务（wù）价格改革，将成为腾（téng）笼换鸟的关键所在。

医（yī）疗服务在（zài）公立医院收入盘子中（zhōng）大概（gài）占比为（wéi）30%，医院（yuàn）其他收入：药品45%、耗材8%，财政投入不到10%。目（mù）前国家的（de）医改（gǎi）措施（shī）是不余遗（yí）力降低药品价格以此腾出空间来提（tí）高医疗（liáo）服务价格，此之谓“腾笼（lóng）换鸟”。

目（mù）前各（gè）省药品（pǐn）降价幅度明显（xiǎn），但医疗服务（wù）价格的提升受到经济、技术、社（shè）会、等多重因素的（de）博弈，而难（nán）以在较短时间（jiān）内改变（biàn）。这（zhè）就直接影（yǐng）响了医改，特别是医务工作者的积极性，也为社会及患者诟（gòu）病。因（yīn）此，在（zài）解（jiě）决了药品费用开支过快上涨之后，医疗服务价格（gé）成（chéng）为医改的又一重点（diǎn）。

5）社会（huì）办医的突破

社会办医有利于提供多元化的医疗服务与竞争性市场环（huán）境的形成。只是虽有新医（yī）改（gǎi）多年（nián）的倡（chàng）导性政策，却（què）始终为医师多点执业与（yǔ）医（yī）保定点医疗机构（gòu）管理的藩（fān）篱所限。“十三五”期（qī）间（jiān）在中央政府“简政放权”的（de）思路指导下（xià），市（shì）场环境有望取得进（jìn）一（yī）步突破。

2．进一步完善的医疗保障体系（xì）

保障水平的提高和内容（róng）的扩面：开展（zhǎn）门（mén）诊费用统（tǒng）筹；将（jiāng）已上市创（chuàng）新药和通过（guò）一致性（xìng）评价的药品优先列入医保目录；探（tàn）索建立（lì）长期护理保险制度。

保（bǎo）障层次的多（duō）元化：健全重特大疾病救助和疾病应急救助制度；鼓励发展补充医疗（liáo）保险（xiǎn）和商业健康保险。

基金（jīn）管理效率（lǜ）的提（tí）高：改革医保管理和支付方式，实现医保基金可持续平衡；加（jiā）快推进基本（běn）医保异地（dì）结（jié）算。

点（diǎn）评：

1） 医保门诊（zhěn）统筹制度仅在北（běi）上（shàng）广深及（jí）其他（tā）不多的（de）几个城市建立，尚有较大空间（jiān）

门诊费用统筹意味着（zhe）一般门（mén）诊疾病就诊与（yǔ）取（qǔ）药可（kě）以获得报销，这一（yī）制（zhì）度的普遍建立将提高参保患者医改中的获得感。

我国现行的（de）三个基本医疗保险制度（城镇职工、城镇居民、新农合）在各地市建立（lì）时，首先考虑的都是（shì）对（duì）住（zhù）院医疗费用的保（bǎo）障，而后扩大（dà）到（dào）花（huā）费较（jiào）高的特定门诊疾病（通常称（chēng）为门诊大（dà）病（bìng）或门（mén）慢（màn）门特）。

至今（jīn）为止，除了一线城市（如北上广深）外，绝大部分地市（包括大部分省会城（chéng）市（shì））均尚未建立门诊（zhěn）统（tǒng）筹制度。

2）长期护理保险是进入人口老龄化社会的（de）保障需要，保险+药企商业模式或可尝（cháng）试

长期护理保险是对（duì）老（lǎo）年人与失（shī）能（néng）人员“老有所养”的政策保障。随着原来由家庭（tíng）承担的老年护理逐渐成为（wéi）社会保险的一（yī）部分（fèn），对老（lǎo）年患者生活（huó）质量产生长期严重影响的疾（jí）病管（guǎn）理亦可能随之被提上（shàng）日程。

日本与台（tái）湾在社会老龄化（huà）率（65岁以上老年（nián）人占比）达到13%左右时均（jun1）以社会保险（xiǎn）形式确（què）立了（le）老年护理制度。2014年我（wǒ）国65岁以上老年人占比为10.1%，我（wǒ）国整体（tǐ）进入老龄化社会。

目前人口老龄化状况最严重的城市是上海，2015年65岁以上老年人比例（lì）已接近20%。社会老龄化压力下对老年人的护理保障已如箭在弦，自2012年起我国已经有四个城市（青岛、上海、长春与南通（tōng））开展（zhǎn）了长期护理保（bǎo）险的探（tàn）索。

3）多元化的医疗需求必将对应到多元化的医疗保障体系。

重特大疾（jí）病救（jiù）助（zhù）和疾病应（yīng）急（jí）救（jiù）助制度将（jiāng）助力社会（huì）保障托底体系，而补（bǔ）充医疗保险和（hé）商业（yè）健（jiàn）康（kāng）保险则重（chóng）在满足（zú）中高端（duān）医疗需（xū）求。

4）医（yī）保（bǎo）控（kòng）费朝科学化精（jīng）细化发展（zhǎn）

在筹资条（tiáo）件不变的情况下，人口老龄化与期（qī）望（wàng）保障水平提高给医保基金带来支出增长压（yā）力，需要通过提高基金（jīn）管（guǎn）理效率解决。“两保合一”通过制度整合（hé）有望带来基金管理成本的节约与抗风险能力的（de）提（tí）高（gāo），而（ér）支（zhī）付方式改革（gé）则（zé）意味着医保（bǎo）基（jī）金科学与精细化的控费将逐步推进（jìn）。

5）医保异（yì）地结算最终（zhōng）将全部打通

医（yī）保异地（dì）结算是人口流动带（dài）来的“医保漫游”需求，将给（gěi）异地居（jū）住的退休人员（yuán）与异地务工的（de）流动人口带来实实在在的医疗保障（zhàng）获得感。2015年，部分省市之间在特定定（dìng）点医院（yuàn）已（yǐ）开通医保异地结（jié）算（suàn）。2016年京津冀地区有（yǒu）望实（shí）现医保（bǎo）结算一体化。

二、制（zhì）订深（shēn）化医保支付方式改革的政策措施（人力资源社（shè）会保障部（bù）/卫生计生委/财政部，要求2016年6月底前完成）三部委至今尚未出台具体政策文（wén）件（jiàn）或（huò）是征求意见稿。

点评（píng）：

青青子衿（jīn），悠悠我心；但为君故，沉吟至今——“两保合（hé）一”各省的方案与（yǔ）推进进度直接影（yǐng）响到牵头的（de）人社部门对于在中央层面出台政策的考量。

联系到2015年制订（dìng）药品医（yī）保（bǎo）支付标准（zhǔn）管理办法之好事多磨，在陕西明确“两保合一（yī）”归属卫生部门管理之后，今番深（shēn）化医（yī）保支付方式（shì）改革政策（cè）顺延也在情理（lǐ）之中（zhōng）。毕竟县官（guān）不如现管，名正方才言顺。

与此同时，三明医保支付方式改革已是（shì）大刀阔斧的前行（háng）。2016年5月，三明（míng）在全（quán）市21家县级及（jí）以上公立医院（yuàn）全面开展住院费（fèi）用（yòng）全（quán）部按病种付费工作，基层定点医疗机构自2017年起全面开展。

三、省（shěng）级医改重点中的其他特色事项

1. 四川“两（liǎng）票制”政策（cè）

虽（suī）然国务院26号文要（yào）求2016在医改试点省份在全省范围内推行（háng）“两票制”，但（dàn）除了2012年（nián）已推出两票制的福建，其他省份至今仍在酝酿中。作为医改试（shì）点省（shěng）份的四（sì）川提出（chū）在成熟的（de）地方实（shí）行两票制。

点评：

在西部省份（fèn）的偏远地区，保障药品供（gòng）应仍然（rán）是主要问题——或许（xǔ）对于偏远地区来说几票（piào）目前还是浮云。

2.安徽、浙江、福建与湖南的“医保药品支付标准”

安徽、浙江（jiāng）与（yǔ）福建此前已经试点医保药品支付标准将继续推进，湖南亦明确要“开展基本医保药（yào）品支付标准制定工作”。

点评：

虽然2015年人（rén）社部门并未如期出台药品医保支付标准管理办法，但（dàn）2016年（nián）国务院26号文明确（què）提（tí）出“开展基本医保（bǎo）药品支付标（biāo）准制定工作（zuò）”——对（duì）于医保（bǎo）药品支付标准（zhǔn）的探索将扩面与（yǔ）深化。

3.湖南倡导“医保经办机构统一（yī）+医保基（jī）金管理中心进（jìn）行（háng）药品采购与价格谈判”

点（diǎn）评：

医保经办机构统一比“两保合一”又（yòu）向前迈进了（le）一步，毕（bì）竟目前城镇（zhèn）职工基本医（yī）疗保险（xiǎn）筹资（zī）与城镇居民和新农合之间存在（zài）巨大鸿沟，短期（qī）来看统一经办机构可行而统一报（bào）销待遇并不现实。

在实现“三保合一”的三明（míng），新出（chū）台的住（zhù）院费用按（àn）病种付费标准对于城镇职工与城乡居民亦（yì）是分别设定的。

医保基金管理中心进行药品（pǐn）采购与（yǔ）价格谈（tán）判（pàn）则有望实现付费方进行采购——在此（cǐ）有没（méi）有看到上海医保带量（liàng）采购的影子？

4.四川（chuān）的“电子处方（fāng）认证”与（yǔ）湖南的“医保结算信息与药品零售消（xiāo）费（fèi）信（xìn）息共享试点”能否助力“医药分开”？

点评：

医药（yào）分开（kāi）虽是（shì）医改多年的方向，但（dàn）毕竟涉及产业链（liàn）终端环节利益的重新分（fèn）配，在（zài）零差率与（yǔ）医药电商的撬动下至今并（bìng）未出现（xiàn）实（shí）质性松动。四川与湖南的试点（diǎn）改革是否能助力（lì）处（chù）方外流（liú），我们拭目以待（dài）。