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基于（yú）分级诊疗视角（jiǎo）下的县域医共体构建初探
来源 Source：昆明九游娱乐和麦肯企业管（guǎn）理咨询有限（xiàn）公（gōng）司 日期 Date：2018-07-04 点击 Hits：4019
基于分（fèn）级诊（zhěn）疗视角下的县域医（yī）共体构建初（chū）探
浙（zhè）江（jiāng）省余姚市卫生和计划生（shēng）育局（jú），浙江余姚３１５４００
摘要：文章分（fèn）析了县域医共体（tǐ）构建过程（chéng）中存在的主（zhǔ）要问（wèn）题，提（tí）出了构建对策（cè）和具体路径，并就（jiù）医（yī）共体（tǐ）可持续发展（zhǎn）
提出建议。
关键词：分级诊（zhěn）疗；县域医共（gòng）体；构建（jiàn）对策（cè）
文献标识码：Ａ 中图分类号（hào）：Ｒ１９７．３ 文章（zhāng）编号：１００５－５９１６（２０１８）０１－００２２－０３
我国新（xīn）医（yī）改的总体目标是建立覆（fù）盖城乡居民（mín）的基本医疗卫生制度，为群众（zhòng）提供安（ān）全、有效（xiào）、方（fāng）便、价廉的医疗卫生服务［１］。而实现这一目标（biāo）的关键路径是通过实施分级（jí）诊（zhěn）疗制（zhì）度（dù），组建县（xiàn）域医（yī）疗服（fú）务共同体（以下（xià）简称“医共体”），推进医疗资（zī）源整合共享，提供（gòng）覆盖全生命周期的健康服务（wù）能力全（quán）面（miàn）提升，形成服务（wù）、利益、责任、管理、发展共同体（tǐ），加快构（gòu）建基层首诊、双向转诊、急（jí）慢分治（zhì）、上下联动的分级诊疗（liáo）模式。
１ 县域医共体（tǐ）构（gòu）建过程中存（cún）在的问题
１．１ 内（nèi）部运行体制缺（quē）乏（fá）同一性缺乏经济利益（yì）同一体做（zuò）支撑的联（lián）合，医共体就是虚构的，这是社会（huì）主义政治（zhì）经（jīng）济学最简单的道理［２］。由于（yú）区（qū）域内医疗（liáo）机构财政来源（yuán）和各自行政归属不同（tóng），受（shòu）到不同层级约束，加上有部分外在阻力的存在，造成各医疗机构在管理体制（zhì）、运行机制和工作目标上（shàng）存在明显差异，各（gè）医疗机构管理者（zhě）关（guān）注自己的利益增长与发展（zhǎn），使得区域医疗服务实现统一（yī）管（guǎn）理的难度增大，不利于各医（yī）疗机构（gòu）可持续发展，无法实现为群众（zhòng）提（tí）供更优质的医（yī）疗卫生服务。
１．２ 配套政策支撑缺乏协（xié）同性一是没有稳定的财政投入机制。对医共（gòng）体来说，能否持续（xù）健康发展，还需各级财（cái）政的主动参与（yǔ）和（hé）投入（rù）。按照（zhào）公立医院改（gǎi）革的要求，地方政（zhèng）府要加大对基层医疗（liáo）卫生（shēng）机构综合改革的投入，多渠道化解基层医疗（liáo）卫生机构的历（lì）史债务。如果（guǒ）筹资机制不完善，医共（gòng）体就会出现（xiàn）运行效率（lǜ）低下（xià）甚至解体（tǐ）的可能。二是没有完善的医保支持政策（cè）。医保制度（dù）与（yǔ）医保支付方式对居民就（jiù）医习惯、医疗（liáo）卫生（shēng）服务体（tǐ）系（xì）建设有（yǒu）着非常显著的影响［３］。目前，区域内医疗机构（gòu）医疗（liáo）保（bǎo）险的付费方式（shì）不（bú）同，以总额（é）预付（fù）为基础、多种付费方式并存，不利于最（zuì）
有效地使用医保（bǎo）资（zī）金，对于分级诊疗协作也没有明确的制度支持，引（yǐn）导（dǎo）居民形成合理就医习惯（guàn）的杠杆（gǎn）作用有待进一步发挥。三是（shì）没有有效（xiào）的激（jī）励机制（zhì）。公立医疗（liáo）机构作为事业单位的特有属性，决定了其分配实（shí）行的（de）是绩效工资总（zǒng）量核定（dìng）制（zhì）度（dù），一（yī）定（dìng）程（chéng）度上造成了医务人（rén）员的工作惰性。而公立医（yī）院薪酬制度改（gǎi）革虽已启动，但面临着诸多不确定（dìng）因素（sù），如何有效调（diào）动医务人员的工作积极性依旧面临挑战。
１．３ 医疗（liáo）品质管控缺（quē）乏（fá）一致性医共体内不同（tóng）医疗机构存在医疗水（shuǐ）平、人力（lì）资源（yuán）、管理水平、服（fú）务水平（píng）以及经济水（shuǐ）平发展（zhǎn）不均的问（wèn）题。县级（jí）医院与（yǔ）乡镇（zhèn）（街道）卫生院在业务流程和医护人员的（de）工作（zuò）习惯上都存（cún）在很多差异（yì）［４］。因此（cǐ），医共（gòng）体内（nèi）不（bú）同医疗机（jī）构的业（yè）务（wù）整合尚需一定的（de）时（shí）日，不同级别（bié）医疗机构间的检验结（jié）果互认也存在一定的困难。此外（wài），因（yīn）各医疗机构功能定位和级别不同，尚未（wèi）形成统（tǒng）一水平的医疗操作规程和医（yī）疗质量标（biāo）准，造（zào）成上下级（jí）医疗机构（gòu）间（jiān）的基础（chǔ）医（yī）疗质量存在明显差距，医疗（liáo）同质化水平（píng）亟待深化。
１．４ 区域卫生（shēng）信（xìn）息缺（quē）乏关联性（xìng）目前区（qū）域卫生信（xìn）息平台（tái）条块现象明（míng）显，严重影响数据（jù）信息在（zài）分级（jí）诊疗（liáo）中的集中与利用（yòng）。各级区（qū）域卫（wèi）生信息平台（tái）采用不（bú）同（tóng）的信息整（zhěng）合方式和信息整（zhěng）合技术，数据信息集成难度大，由此产（chǎn）生数据质量、数据（jù）共享（xiǎng）、分析功能较差等问题。在推行分（fèn）级诊疗的背景（jǐng）下，平（píng）台之间的互联互（hù）通是实（shí）现资源共（gòng）享的前提，但目前同级（jí）平（píng）台（tái）之间接（jiē）入不够，部分上（shàng）下级医疗机构未实现对接（jiē），导致基于平（píng）台（tái）实现（xiàn）的数据共（gòng）享、统计、分（fèn）析（xī）功能情况较（jiào）差。
２ 县域（yù）医共体的构建对策
２．１ 县域医共体的构成模式（shì）和目标（biāo）要求县域（yù）医共体以几家县级医院分别为（wéi）牵头（tóu）单位，联合（hé）其他县级医院及乡镇（街道）卫生（shēng）院，组建（jiàn）若（ruò）干个医（yī）共体（tǐ）（最多不超过４个（gè）），实现医院（yuàn）—基层医疗卫生机构一体化运作，形成医共体内纵（zòng）向合（hé）作、医共体间横向互补和竞争的（de）高（gāo）效运行机制。医共（gòng）体各成员单位机构（gòu）性质、人员编制性质、基本功能定位、财（cái）政补偿政（zhèng）策、政府投入方式、财务独立核算主体可以不变。医共体实行两（liǎng）级管（guǎn）理。在县级管理层面，成立县域医共体（tǐ）管理委（wěi）员会，负（fù）责医共体总体发（fā）展（zhǎn）规划、重大项目实施、财（cái）政投入、运营发展等的组织领（lǐng）导和指导协调工作。在医共体（tǐ）管理层面，成立由牵头医院院长任理事长、各成员单位主（zhǔ）要负（fù）责人（rén）等共同组成的（de）理事会，作为医（yī）共体的决（jué）策机（jī）构，负责（zé）医共体的发展规划制定、资源调配、人员培养、财（cái）务预（决）算、收益分配等重大（dà）事项（xiàng）的决策管理。理（lǐ）事会（huì）下（xià）设办公（gōng）室，并实体化运作，承（chéng）担（dān）医（yī）共体的日常（cháng）事（shì）务管理［５］。建立（lì）县域（yù）医共体的（de）目标要（yào）求是整合（hé）县域内（nèi）医疗卫生资源，实施集团化运营管（guǎn）理，着（zhe）力完善县级（jí）医院、乡镇（zhèn）（街道）卫生院的组（zǔ）织管理模式、运行机（jī）制和激（jī）励约束机制，形成医院与基层结合、医疗与医保（bǎo）结（jié）合、医疗与（yǔ）预防（fáng）结（jié）合的医疗（liáo）服务新模式（shì），为（wéi）群众（zhòng）提供（gòng）从预防（fáng）、质量、康（kāng）复和医养等连续（xù）、协调、优质的医疗卫生（shēng）服务，最（zuì）终实现医改三个重点指（zhǐ）标即住院县域内（nèi）就诊率９０％、门诊基层就诊率６５％、向（xiàng）下转诊人数同比增长率１０％以上的目标。医（yī）共（gòng）体内强调（diào）合作（zuò），突出共赢，寻求长期共同发展利益［６］。
２．２ 县域医共体的（de）构建路径
２．２．１ 促进医疗（liáo）资源均衡化。县（xiàn）域医共体（tǐ）牵头医院要持续深化与（yǔ）城市三甲医院的合作，积（jī）极培育自（zì）身优势（shì）学科（kē），提升自（zì）身综（zōng）合服务能力，落实“大病（bìng）不出县”守门人职（zhí）责。同（tóng）时，为每个（gè）基层（céng）成员单位（wèi）配置一个医疗团队，明确固（gù）定帮扶（fú）时间，并与基层医疗卫生机构联建（jiàn）特色专科（kē）。通过下（xià）派业务骨干到成员单位挂职副院长（zhǎng）或科主（zhǔ）任职务，以及运用新媒体创新“县级医（yī）院＋乡镇卫生院＋村卫（wèi）生室”的在线（xiàn）指导帮（bāng）带机制等措施提升基层医疗服务能力（lì）。
２．２．２ 促进（jìn）品质（zhì）管控（kòng）均衡化。在（zài）临床检验中心（xīn）、医学影像、心电图会诊等县域资源共享中心的基础上，鼓励牵（qiān）头医院建立消毒供应、后勤服务（wù）等（děng）资源共享次中心，提高卫（wèi）生资（zī）源利用效率。依托牵（qiān）头医院（yuàn）制定统一的质量评价（jià）标准，落（luò）实（shí）医疗质量检查（chá）和培训，提高诊疗服务同质化水平。打通牵头医院（yuàn）和基层成员单位的（de）双向转诊渠道（dào），建立下转（zhuǎn）激（jī）励机制，真正做到“基层首诊、双向转诊、急（jí）慢分（fèn）治、上（shàng）下联动”的分级诊疗。
２．２．３ 促进健康管理均（jun1）衡（héng）化（huà）。组建以家庭医生为核心、专科医（yī）师提供技术（shù）支持（chí）的签约服务团队，推进（jìn）家（jiā）庭医（yī）生签约服务，负责提供约定的基本医疗、公共卫生（shēng）和健康（kāng）管理服务。组建社区（qū）健康管理团（tuán）队（duì），推进对（duì）高（gāo）血压、糖（táng）尿病等（děng）慢性病防、治、管整体（tǐ）融合发展，实现慢（màn）病（bìng）、常见病在基层就诊的比例逐年提高（gāo）。同时，探索将疾病预防控制、妇幼保健等公共卫生（shēng）服务资（zī）源下沉到（dào）各医共体，与家庭医生服务团队紧密（mì）协作（zuò），强化预（yù）防为（wéi）主、防（fáng）治结合。
２．２．４ 促进（jìn）财政（zhèng）投入均衡化。在保持医（yī）共体内各医疗卫（wèi）生机（jī）构的财政（zhèng）补偿政策（cè）按各自的补助机制不（bú）变的前提下，落实对公（gōng）立（lì）医（yī）院的６项投（tóu）入（rù）责任。同时，逐步偿还和化（huà）解医共体成员单位现有（yǒu）债务（wù）。根据（jù）医共体建（jiàn）设（shè）需要，设（shè）立专（zhuān）项（xiàng）补助资金（jīn）支持优质医疗（liáo）资（zī）源下沉，加（jiā）强基层现有（yǒu）在职（zhí）医务人员学历提升（shēng）、进修、培训、培养，强（qiáng）化区域卫生信息（xī）平台建设（shè）。探索建立专（zhuān）项补助与（yǔ）付费购买（mǎi）相结合、资（zī）金补偿与服（fú）务绩效相（xiàng）挂（guà）钩的基层医疗卫生机构（gòu）补偿新（xīn）机制。
２．２．５ 推行医保（bǎo）管理一（yī）体（tǐ）化。进一步提高通过双向转诊患者就医报销比例，引（yǐn）导建（jiàn）立（lì）分级诊（zhěn）疗就医秩序（xù）。根据医共（gòng）体内医疗机构上年度人头费用指标，综合上年（nián）实际发生数、同类（lèi）同级（jí）别医疗机构平均水（shuǐ）平（píng）、统筹基金收（shōu）入等因（yīn）素确定（dìng）医保年度付费（fèi）指标（biāo），分别打包给各医共体，超支（zhī）分担、结（jié）余分（fèn）享，结余分（fèn）享资金经考（kǎo）核后由（yóu）医共体留用（yòng）。在医保总额预付的基础上，针对（duì）不同医疗服务特点，逐步推进医保支（zhī）付（fù）方式分类改革，促进医共体主动控（kòng）制医疗服务成本，切实减轻群众就医负担。
２．２．６ 推行人员管理一体（tǐ）化。创新人才流（liú）动（dòng）机（jī）制（zhì），落实编制备案制管理，所有卫技人员由医（yī）共（gòng）体统一招（zhāo）聘、统一培（péi）训、统一使（shǐ）用、统一管理，优先满（mǎn）足（zú）基层医疗机构岗位（wèi）需求。牵头医院可（kě）根据（jù）工作需（xū）要对基（jī）层医疗（liáo）机构医务人（rén）员在同一医（yī）共体成员单位间进行（háng）合理调配，发挥人（rén）力资源的最（zuì）大（dà）效能。牵头医院设置（zhì）一定比例（lì）流（liú）动（dòng）送（sòng）医岗（gǎng）位（wèi），用（yòng）于派（pài）驻到各成员单位开展（zhǎn）帮扶工（gōng）作；成员单（dān）位设置（zhì）一定（dìng）比例的流动送培（péi）岗位，用于派送到（dào）牵头医院进修和轮训。医共（gòng）体（tǐ）依法（fǎ）行使（shǐ）内部人事（shì）管理、机构和岗位设（shè）置、薪酬分配等（děng）自主权。
２．２．７ 推（tuī）行经济管理（lǐ）一体化。建立医共（gòng）体内（nèi）“科室联建”机制，产生的增（zēng）量收（shōu）益（yì）各（gè）方（fāng）合理分配。按照“带量（liàng）采购、以量换价、成交确（què）认（rèn）”原则产生（shēng）的药品实际采购价格低于（yú）药品实际销售价格的差额部分，由医共（gòng）体按季度（dù）上（shàng）缴财政专户，每季度由财政全额返回医共体后允许再分配。按照上（shàng）级人社部（bù）门统一部署，开展公立医院（yuàn）薪酬制（zhì）度改革（gé）。
２．２．８ 推行卫生（shēng）信（xìn）息一体化。强化健康信息基（jī）础设施建设，建设区域共（gòng）享型卫生信（xìn）息（xī）化平台，实现院前预防、院中诊疗、院（yuàn）间转诊（zhěn）、院后康复的全程连（lián）续闭环（huán）的医疗健康服务。利用（yòng）信息系统推动（dòng）医疗（liáo）服务流程再造。发挥远程会诊中心和“云诊室”等远程医疗（liáo）作用，依托牵头（tóu）医院医疗资源为患（huàn）者提供病情分析、疾病诊断、诊疗方（fāng）案确定等（děng）服务（wù）。以高血压、糖尿病等常（cháng）见（jiàn）慢中（zhōng）国农村卫生事业管理２０１８年（nián）１月第３８卷第１期 ２３性病为切入点，推广“互联网＋慢病管（guǎn）理”模式。
３ 县域医共体的发展建议
３．１ 坚持（chí）政府主导（dǎo），健全医共（gòng）体（tǐ）配套（tào）政策（cè）县（xiàn）域医（yī）共体的健（jiàn）康（kāng）发展（zhǎn）离不开政府主导。政（zhèng）府应把医共体的建设纳入深化公立医院（yuàn）改革的大格局（jú）、大系统中统筹（chóu）考虑（lǜ），在（zài）成功组建医共体后，进一步完善管理（lǐ）体制和治（zhì）理机制，建（jiàn）立一套体现各方利益诉（sù）求、能（néng）够（gòu）形成（chéng）参与激励的支撑“机制”［７］，为（wéi）实（shí）现区（qū）域内的整体（tǐ）规划（huá）和统筹管理奠定制度基础。同（tóng）时，需要政府相关职能部门出台配套政策保障，财（cái）政、物价、人事、医保等多方联动。落实医（yī）保配套（tào）政策支持。以总额预（yù）付（fù）为前提，稳（wěn）妥推（tuī）进医（yī）保支付改革，阶（jiē）梯式设（shè）置医共体内不同医疗机构的住院起付标准和报销比例，真正发挥医保（bǎo）政策经（jīng）济杠杆作用。强化政府（fǔ）投入（rù）保障政（zhèng）策。进（jìn）一步加大对医共体（tǐ）建设的投入和经费保障，持（chí）续改善县（xiàn）级公立医院和乡（xiāng）镇（街道）卫生院设施、设备条件和财政支持力度，保障公立医疗（liáo）机（jī）构的（de）持续发展。实行差异化医疗服务价（jià）格（gé）政策。推（tuī）进医疗服（fú）务价格（gé）改革，进一步拉开不同等级医（yī）疗卫生机（jī）构的（de）门诊挂号（hào）费、检（jiǎn）查费和手术费等方面的价格差（chà）距，引导老百姓多在基层医疗服（fú）务机构（gòu）就医，杜绝小病大治。
３．２ 强（qiáng）化分级诊疗，构建居民就医新模式要整（zhěng）合区域医疗卫生资源，推动（dòng）医共体内各（gè）级医疗卫生机构切实落实各（gè）自（zì）的功（gōng）能定位（wèi），形成自上而下的分层次协作服务（wù）方式，实现首（shǒu）诊在基层、大病（bìng）到医院（yuàn）、康复（fù）回社区的分（fèn）级诊疗（liáo）新体系。要（yào）推进（jìn）基层医（yī）疗卫（wèi）生（shēng）机构差异化（huà）发展。借助医共体牵头医院的（de）人才技术帮扶，结（jié）合地方（fāng）疾病谱和（hé）自身优（yōu）势努力打造（zào）特（tè）色专科，形成品牌效应，赢得群众信任，引导居民首诊在（zài）基（jī）层。要促（cù）进县（xiàn）级医院减量提质。完善（shàn）县级医院（yuàn）与（yǔ）省市三甲医院合作（zuò）办医目标管理机（jī）制，重（chóng）点提升疑（yí）难（nán）复杂疾病诊（zhěn）治能力，提（tí）升区域内就诊率。通过预约诊疗、建立双向转诊绿色通（tōng）道等措施，推动群（qún）众科（kē）学、方便就医。同时，要（yào）着力（lì）加（jiā）强医共体内（nèi）部管理、运行机制改革，消除不同层级医疗（liáo）卫生机构在经营与管理、利（lì）益与目标的分歧［８］，建立起收益分享、风险共担的利益捆绑机（jī）制，让（ràng）上级医院、基层（céng）医疗卫生机（jī）构（gòu）和患者在分级诊疗就医模式中实现共（gòng）赢。
３．３ 突出健康管理，提升群众健康获（huò）得（dé）感（gǎn）党（dǎng）的十九（jiǔ）大报（bào）告提出（chū），要完善国民（mín）健（jiàn）康政（zhèng）策，为人民群众提供全（quán）方（fāng）位、全生命周期（qī）的健（jiàn）康服务。医（yī）共体（tǐ）首先要（yào）在办医理念上实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，在不断（duàn）提升医疗服务水平（píng）的基础上，拓展医（yī）疗服（fú）务内涵，更加注重健（jiàn）康管理。以加强预防少生病为（wéi）服务导向，突出预防为主、防治（zhì）结合，充分发挥中（zhōng）医药（yào）在防病治病中的独特优（yōu）势，注重居民健康监测和（hé）慢（màn）性（xìng）病的预防与管理，真正承担起（qǐ）区域内治疗、预防、健康教育、康复、保健（jiàn）、计划生（shēng）育指导等各项医（yī）疗和公共卫生职能。医共体牵头医院要主动下沉优质医疗（liáo）资源，做强基层医疗卫生（shēng）机构，实现“关口前移，落实预（yù）防”，真正把签约居民的健康（kāng）管好，提升（shēng）居民疾病（bìng）防控、有序就医的观念，让家庭医生（shēng）真（zhēn）正成（chéng）为百姓的健康守门人。同时，在（zài）评价医共体（tǐ）管（guǎn）理绩效（xiào）时应加入更多（duō）的关于居民健康产出、居民满意度、居民人均期望寿命的健康指标，引导医共体树立“让百姓少生病、不生病（bìng）、病有所医”的（de）医改目标，真正建（jiàn）立（lì）起（qǐ）“健康共同体（tǐ）”，实现健康的共建共享（xiǎng）［９］。
３．４ 强化（huà）行业监管，完（wán）善考核评价机制（zhì）根据医共体（tǐ）建（jiàn）设的实际情况，做（zuò）好管理工（gōng）作，提升管理水平。通过引入第三方考评机制，组（zǔ）建专家考评团（tuán）队，加强对医共体（tǐ）的绩效考（kǎo）核，突出县域就诊率（lǜ）、基层就诊率和下转率提升，以及医共体公共卫生职责履行、年人（rén）均就医（yī）次数（shù）和（hé）费用控制、双向转诊比例、运（yùn）行绩效（xiào）、医务（wù）人员廉（lián）洁（jié）从医、服务质量和社会（huì）满（mǎn）意（yì）度等考（kǎo）核指标（biāo），对不同成员（yuán）单位绩（jì）效实（shí）行分级分类（lèi）考核评（píng）价，考（kǎo）核结（jié）果作为财（cái）政（zhèng）补助、绩效工资总额核（hé）定的重（chóng）要依据，与干部任用和院（yuàn）长薪（xīn）酬挂钩，以（yǐ）此来加强行业监管，促进医共体建（jiàn）设可持续发展。
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作者简介：黄胜利（１９７０－ ），男，浙（zhè）江余姚市人，大学毕
业（yè），主治医师（shī），从（cóng）事医改政策研（yán）究和医政（zhèng）管理（lǐ）工（gōng）作。
（收稿日期：２０１７－１０－１５）